Нил С. Садик (Neil S. Sadick), член Американской Академии Дерматологии и Американской Коллегии Терапевтов, профессор кафедры дерматологии медицинской школы Weill Cornell Medical College (Нью-Йорк) описывает процедуру лечения пигментации (в том числе – и на темных типах кожи) с использованием лазера на пикосекундном импульсе 1064 нм, а также рассказывает, как не допустить побочных эффектов, возникающих при работе с этим видом аппаратов.
Воспалительная пигментация кожи, такая как мелазма или поствоспалительная пигментация, может стать следствием множества факторов, включая побочные эффекты от приема лекарств, аллергические реакции, инфекции, травмы, воспалительные заболевания, а также быть осложнением после процедур химического пилинга, микродермабразии и воздействия ультразвуковых, радиочастотных, лазерных и световых медицинских аппаратов.
Рисунок 1. Мультиволновая медицинская платформа Enlighten. В числе ее особенностей – возможность регулировать длину волны (532, 670 и 1064 нм) и длительность пикосекундных или наносекундных импульсов (750/660 * пс + 2 нс)
Другими словами, патофизиология, стимулирующая накопление меланина в эпидермисе или дерме, запускает воспалительный ответ, который приводит к высвобождению цитокинов. Это, в свою очередь, стимулирует меланоциты к чрезмерному производству меланина, нарушению процесса его деградации и увеличению его переноса в окружающие кератиноциты.
При разрушении дермального базального слоя высвобождение меланина блокируется макрофагами в папиллярном слое дермы. Пигментация, вызванная воспалением, может возникать у любого человека вне зависимости от его возраста и пола, но чаще она встречается у людей с более темной кожей (с III по VI типами кожи по Фицпатрику).
Хотя пигментация может исчезнуть сама со временем (в среднем, через 6-12 месяцев) или в результате лечения, всегда есть вероятность рецидива, а воспаления могут сохраняться в течение многих лет.
Варианты лечения
Основными стратегиями лечения нарушения пигментации являются препараты для поверхностного нанесения, химический пилинг, лазерные и световые аппараты или сочетание этих процедур.
Первым вариантом лечения эпидермальной воспалительной пигментации будет применение агента для поверхностного нанесения, такого как гидрохинон, поскольку он ингибирует активность и экспрессию тирозиназы, за счет чего также ингибируется синтез меланина.
Но, так как эффективность гидрохинона для нормализации дермальной пигментации ограничена, а сам состав вызывает раздражение, его не рекомендуется использовать долго.
Другие агенты для местного использования, такие как кремы на основе ретинола или гликолевой кислоты и азелаиновая кислота обладают теми же недостатками.
Химические пилинги, такие как гликолевая и салициловая кислоты, могут искусственно отшелушить эпидермис для удаления меланина; однако они не эффективны при дермальной пигментации и могут спровоцировать дисхромию у пациентов с более темными фототипами.
Лечение лазерными и световыми аппаратами
Методики лечения, основанные на обработке лазерным лучом и светом, уже давно используются в борьбе с пигментацией, но ни одна из них не была эффективна и беспроигрышна настолько, чтобы называться единственной и превратиться в «золотой стандарт».
Лазерная система, основанная на действии импульсов высокоинтенсивного света (IPL), лазеры с модулируемой добротностью на алюмоиттриевом гранате, легированном неодимом (Nd: YAG) с длиной волны 1064 нм или 532 нм, рубиновый лазер с модулируемой добротностью, фракционный лазер c длиной волны 1550 нм и фракционный лазер на углекислом газе использовались в ходе различных исследованийпри выведении пигмента и неизменно давали положительные результаты.
Лазеры с модулируемой добротностью, которые дают возможность достичь максимально высоких лазерных импульсов с наносекундной продолжительностью, стали самыми востребованными при решении этой проблемы, так как они доказали, что разрушать меланин без серьезных побочных эффектов возможно: их принцип действия основывается как на фототермическом, так и на фотоакустическом эффекте.
Но в случае с пациентами с темным цветом кожи, тем не менее, наблюдается повышенный риск возникновения поствоспалительной пигментации – для безопасной работы приходится снижать настройки, что, безусловно, снижает и результативность.
Риск возникновения побочного эффекта уменьшается путем использования длинноволновых лазеров (например, на алюмоиттриевом гранате, легированном неодимом) с длиной волн 1064 нм, которые проникают в дерму и могут лечить как дермальную, так и смешанную пигментацию.
Пикосекундные лазеры
В последнее время пикосекундные лазеры, изначально предназначенные для сведения татуировок любого цвета, стали применять и для лечения пигментации. Так как они способны обеспечить импульсы длительностью меньше, чем наносекунда, они оказывают на ткани скорее фотоакустический, чем фототермический эффект.
Короткая длительность импульса позволяет этим устройствам обрабатывать более мелкие частицы, которые недоступны наносекундным лазерам, потреблять гораздо меньше энергии и значительно ограничивать термические повреждения - таким образом, они позволяют работать с пациентами со всеми типами кожи.
На рынке существуют пикосекундные лазеры с различными диапазонами длины волн, включая 755 нм/ 532, 680 и 1064 нм/ 532, 785 и 1064 нм. Кроме того, многие из этих аппаратов имеют специальные аппликаторы, которые могут фракционировать лазерный луч и эффективно бороться с поверхностной гиперпигментацией.
В профессиональной среде бытует мнение, что эти лазеры скоро станут более востребованными для лечения многих дерматологических проблем, чем их наносекундные аналоги с модуляцией добротности.
Рисунок 2. 47-летняя пациентка (A) до и (B) через три месяца после однократной обработки мелазмы с помощью аппарата Enlighten (1064 нм, 0,6 Дж / см2, 5 Гц, 8 мм x 4 подхода)
Недавно в своей практике автор начал использовать лазерную систему Enlighten (Cutera, Brisbane, CA) для лечения пигментации (поствоспалительная гиперпигментация кожи, мелазма) и восстановления кожи за один сеанс.
Лазер Enlighten представляет собой пикосекундную лазерную систему на алюмоиттриевом гранате, легированном неодимом, которая обрабатывает татуировки и пигментные поражения волнами длиной 532 нм, 670 нм и 1064 нм (см. рисунок 1).
В дополнение к трем длинам волны устройство позволяет регулировать длительность импульсов от пикосекундных до наносекундных и обратно – это дает возможность сводить татуировки всех цветов, а также лечить доброкачественные пигментные поражения и регенерировать кожу.
Благодаря увеличенной подаче энергии, конечных клинических точек можно достичь при меньшей плотности потока, а также за меньшее количество сеансов, что сводит к минимуму риск образования рубцов и снижает степень повреждения окружающих тканей термическим ожогом.
Более того, используя двойную длину волны при пикосекундной длительности импульса, можно избавиться от пигмента и восстановить кожу любого типа – этот способ лечения получил название picotoning («пикотонинг»).
Несмотря на то, что пока нет никаких опубликованных клинических исследований по использованию лазера Enlighten одновременно для борьбы с пигментацией и омоложения кожи, Станкевич и группа его коллег (Stankiewiczetal) уже представили научному сообществу результаты от серии процедур при участии 10 пациенток с типами кожи II-IV поФицпатрику, у которых наблюдались видимые признаки дисхромии, фотоповреждения или фотостарения.
Пациентки прошли через 3 сеанса процедур с интервалом 4-6 недель с использованием Enlighten длинами волн 670 нм и 1064 нм. Во время лечения отдельные поражения были обработаны волной 670 нм без перекрестного воздействия на очаги дисхромии, после чего проводилась общая обработка лица 4-5 подходами с использованием волны 1064 нм с низкой интенсивностью потока.
Случаев гипо- или гиперпигментации по результатам процедур отмечено не было, пациенты продемонстрировали высокий уровень удовлетворенности процедурой и улучшением как состояния пигментации, так и качества кожи.
Рисунок 3. 42-летняя пациентка (A) до и (B) через три месяца после однократной обработки мелазмы с помощью Enlighten (1064 нм, 0,6 Дж / см2, 5 Гц, 8 мм x 8 подходов)
Автор также опробовал эту систему, работая с несколькими пациентами, которые хотели одновременно решить проблему как пигментации, так и фотостарения - он использовал пикосекундный двойной импульсный лазер 1064 нм.
Как правило, при работе с этим аппаратом нанесение местного анестетика не требуется, поскольку процедура не очень болезненна. Если же у пациента низкий болевой порог, в зоне воздействия можно использовать крем EMLA® (лидокаин 2,5% и прилокаин 2,5%) и покрыть нанесенный слой окклюзионной повязкой на 45 минут, после чего смыть.
На рисунке 2 можно наблюдать 47-летнюю пациентку с типом кожи IV по Фитцпатрику, которая страдает от мелазмы смешанного типа. Она уже проходила сеансы лечения средствами для поверхностного нанесения (гидрохинон) и фракционным неабляционным лазером, но пигмент возвращался уже через 3 месяцев.
В процессе данной процедуры ее кожу обработали лазером Enlightenс длиной волны 1064 нм (1064 нм, 0,6 Дж / см2, 5 Гц, 8 мм x 4 подхода). После пациентка не наблюдала побочных эффектов, кроме кратковременной эритемы. На контрольном сеансе через 4 недели, по словам лечащего врача, наблюдалось снижение уровня пигментации на 50%, а также общее улучшение качества кожи (см. рисунок 2b).
Пациентка была очень довольна как результатом борьбы с пигментацией, так и качеством кожи в целом. Другая пациентка, с типом кожи III по Фитцпатрику, имела признаки фотостарения, а также эпидермальную мелазму (см. рисунок 3а).
Никаких попыток решить эти проблемы прежде не предпринимались. В рамках процедуры ее кожу обработали лазером Enlightenс длиной волны 1064 нм (1064 нм, 0,6 Дж / см2, 5 Гц, 8 мм x 8 подходов). Никаких побочных эффектов у пациентки не наблюдалось, и на контрольном сеансе через 6 недель было отмечено значительное улучшение как состояния пигментации, так как тона кожи (см. рисунок 4b).
Обе пациентки были записаны на два дополнительных сеанса процедурыс интервалом в 4-6 недель.
Рисунок 4. До (А) и (В) после 2 процедур на аппарате Enlighten
Обсуждение
Изначально одобренные FDA для сведения татуировок, пикосекундные лазеры пришли и в косметологию, позволяя решать различные дерматологические и эстетические проблемы.
Благодаря возможности менять длину волны в зависимости от типа кожи пациента можно добиться общей регенерации кожи, а также обработать конкретные пигментные поражения, такие как темные пятна, мелазма и поствоспалительная гиперпигментация.
В практике автора пациенты, которым раньше традиционно назначили бы обработку лазером 1064 нм с модулируемой добротностью или неабляционным фракционным лазером, теперь проходят через процедуру с использованием лазерной системы Enlighten.
Хотя пока нет данных о долгосрочной эффективности этого лазера и частоте потенциальных рецидивов, и пациенты, и врачи демонстрируют высокий уровень удовлетворенности клиническим опытом. Сами сеансы становятся короче, а количество возможных побочных эффектов сводится к минимуму.
В ближайшие несколько лет автор прогнозирует рост числа клинических публикаций с описанием опыта использования пикосекундных лазеров для коррекции пигментации и регенерации кожи.
Также, вероятно, появится большое количество сочетанных методик с использованием этих лазеров и средств для поверхностного нанесения или других аппаратных процедур, например, микронидлинга, которые позволят усилить клинический результат и решать более сложные проблемы.
Источник - Prime. International Journal of Aesthetic and Anti-Ageing
Дата публикации: 29 августа `18
Авторизуйтесь или зарегистрируйтесь, чтобы оставить комментарий.