Шрамы от угревой сыпи: различить и вылечить

В мартовском номере международного журнала об эстетической и антивозрастнной медицине Prime вышла статья, написанная хирургом-окулопластиком и основателем Nashville Centre for Laserand Facial Surgery (Нэшвилль, США) Брайаном Бизманом и медицинской сестрой того же центра Молли Катц, посвященная борьбе со шрамами от угревой сыпи. Эта статья получила массу отзывов читателей и вызвала большой ажиотаж в профессиональной среде по всему миру.

«Эстетический Гид» следит за всеми новостями мира эстетической медицины и старается сообщать вам самую свежую и нужную информацию обо всем, что может вас заинтересовать.

Поэтому мы публикуем полный перевод этой научной статьи, в которой авторы делятся секретами коррекции этой проблемы и рассказывают о собственной практике в стенах клиники в США. Уверены, что это будет интересно и полезно вам, а какие-то советы вы примените в своей работе.

Шрамы от угревой сыпи – это частый источник беспокойства и даже стресса для многих пациентов, страдавших от акне. Вне зависимости от возраста, пола или этнической принадлежности, люди, столкнувшиеся с этим неприятным явлением, могут тревожиться по его поводу порой настолько сильно, что страдает их самооценка.

Такие пациенты обычно готовы пройти практически через любое рекомендованное им лечение, лишь бы улучшить внешний вид этих шрамов, но, к сожалению, часто разочаровываются в результатах лечения.

Как показывает практика, причин, по которым ожидания пациентов после лечения шрамов от угревой сыпи так и остаются нереализованными, существует множество, в том числе - неспособность врача правильно определить вид рубца, несоответствие этому виду лечения, неправильное исполнение лечения и неспособность заранее сообщить реально возможные результаты лечения.

Борьба со шрамами от угревой сыпи сейчас, можно так сказать, находится на стадии эволюции благодаря недавнему внедрению новых препаратов и технологий, которые теперь позволяют практикующим врачам предлагать больше терапевтических вариантов, чем было раньше, и, следовательно, достигать лучших результатов.

Ключ к успеху при лечении шрамов от угревой сыпи - в точном определении проблем пациентов, правильной характеристике видов имеющихся шрамов (так как для каждого существует терапевтический подход, подходящий ему лучше всего) и определении ожидаемых результатов.

Индивидуальный план лечения может быть разработан только с учетом всех этих факторов. Другие факторы, которые могут повлиять на разработку плана лечения, включают фототип кожи по Фитцпатрик, наличие снижения эластичности кожи, относительный коэффициент риска/выгоды каждого варианта лечения, длительность реабилитационного периода при каждой рекомендованной процедуре и, разумеется, связанные с этим расходы.

Определение вида шрама

Определение вида шрама имеет решающее значение при планировании лечения, так как никакие способы воздействия или процедуры не могут быть эффективны для улучшения внешнего вида всех типов рубцов сразу.

Шрамы от угревой сыпи обычно подразделяются на закругленные, «прямоугольные» (фибротические) и сколотые или втянутые (РИСУНОК 1). Чаще всего встречаются атрофические рубцы. Каждому врачу было бы полезно обладать общей информацией и техниками лечения всех типов рубцов.

Рис 1. «Прямоугольные» и втянутые рубцы

Как правило, существует ряд возможных вариантов, которые можно разумно использовать при лечении шрамов от угревой сыпи. Цель же этой статьи заключается не в том, чтобы предложить всесторонний обзор этих способов, а в том, чтобы поделиться одним из подходов - нашим.

Проведение консультации

Прежде чем назначить какой-то определенный способ лечения заболевания, крайне важно отвести достаточное количество времени на консультацию – это поможет вам понять, что требуется этому конкретному пациенту.

Многие из тех, кто борется со шрамами от угревой сыпи, уже прошли через какие-то процедуры, результаты которых их разочаровали. Исходя из нашего опыта, можем уверенно заявить, что большинство этих случаев связано с теми пациентами, которых лечили технологиями или процедурами, не приведшими к значительному клиническому улучшению (что, в принципе, можно было предугадать заранее).

Понятно, что такие клиенты зачастую неохотно идут на повторное лечение из страха снова не достичь желаемого результата. Но нельзя недооценивать психологическое воздействие угревой сыпи и ее последствий - пациенты, страдающие от рубцов постакне, как правило, прекрасно осведомлены об этой проблеме, в результате чего имеют очень низкую самооценку.
  
Как следствие – почти все эти пациенты отчаянно нуждаются в улучшении своего внешнего вида, и потому готовы практически на любую процедуру, которую вы порекомендуете.

Важно проявлять большую осторожность, чтобы не только сформулировать рекомендации по лечению, которые должны привести к выздоровлению или улучшению состояния, но также дать пациенту развернутую информацию о предполагаемом результате.

Необходимо также учитывать роль самого пациента в консультации – она очень велика. Обычно мы сообщаем клиентам, страдающим от постаккне, что нет единого варианта лечения, которое могло бы дать оптимальный результат. Мы советуем им воспринимать процесс как марафон, а не как спринт.

Мы также сообщаем пациентам, что целью лечения должно быть улучшение внешнего вида кожи, и что даже после нескольких процедур некоторые признаки рубцевания могут сохраняться. Хотя большинство клиентов в восторге уже от одной только перспективы какой-либо ощутимой степени улучшения, встречаются также и пациенты с нереалистично высокими ожиданиями, и брать на себя ответственность за них и заниматься их лечением не следует. «Обещай меньше – делай больше» - та мантра, которую должен повторять каждый врач-косметолог и хирург при работе с пациентом.

Из положительного стоит отметить, что улучшение внешнего вида шрамов от угревой сыпи часто приводит к резкому улучшению самооценки, что отражается на многих областях жизни пациента.

Наш подход к лечению рубцов от угревой сыпи по типу рубцов

Диффузная эритема

Некоторые пациенты, которые проходят курс лечения постакне, больше озабочены эритемой (покраснением и воспалением кожи), чем самими шрамами или возникающей на их «почве» депрессией.

Важно убедиться, что пациенты не используют препараты для наружного нанесения, которые могут способствовать воспалению. Если выясняется, что план лечения с помощью препаратов для местного наружного применения является подходящим пациенту и тщательно продуманным, мы лечим эритематозные рубцы лазером на красителе с длинным импульсом.

При работе с пациентами с дисхромией, связанной с фотостарением, а также с эритематозными шрамами от угревой сыпи может использоваться пульсирующая световая терапия.

Втянутые рубцы

Глубоко втянутые (сколотые) рубцы могут вызвать затруднения при лечении их любым способом. По нашему опыту, перфорационное удаление с последующим закрытием – подход наиболее успешный при борьбе со сколотыми шрамами. Пациентам советуем продолжить курс лечения лазерной шлифовкой кожи, которая может потребоваться для более мягкого заживления линейного рубца.

Рис 3. (А) До лечения рубцов постакне и (В) после лечения с помощью перфорационного удаления и шлифовки аблятивным фракционным лазером

Такие области, как нос, лоб и средняя треть лица на боковых стороных щек порой не реагируют на перфорационное удаление из-за более толстой кожи и ее повышенной сальности в этих областях. К счастью, втянутые рубцы встречаются реже, чем другие виды этих проявлений.

Закругленные рубцы

Закругленные рубцы являются наиболее распространенной формой, наблюдаемой у наших пациентов. Клинически значимые закругленные рубцы отличаются по степени тяжести: от легкой до тяжелой. Очень мягкие зачастую можно лечить с помощью курса процедур неаблятивного фрационного лазера.

Рис 4. (А) До лечения рубцов постакне и (В) после субцизии и лечения с помощью перфорационного удаления и шлифовки аблятивным фракционным лазером

Как правило, более развившиеся закругленные рубцы мы лечим агрессивной субцизией, выполняемой иглой Nokor18G. Подсечение проводится под местной анестезией (РИСУНОК 2). Пациенты обычно сообщают о субъективном улучшении внешнего вида рубцовых рубцов в 30-90% случаев, в среднем - до 75%.
  
В некоторых планах лечения субцизия может выполняться несколько раз. В случае необходимости дополнительного улучшения после субцизии умеренных или тяжелых рубцов у пациентов с типом кожи I-III по Фитцпатрику может быть выполнена полная аблятивная или аблятивная фракционная шлифовка.

При работе с пациентами с более темными типами кожи может быть выполнена биполярная радиочастотная шлифовка или мощный микронидлинг. Как только максимальное улучшение с использованием хирургических и технологических средств будет достигнуто, остаточные площади депрессии следует обработать инъекционно с использованием либо гиалуроновой кислоты для временного улучшения, либо покрытых коллагеном микросфер полиметилметакрилата для долгосрочного улучшения - это позволяет достичь наилучших результатов.

Прямоугольные рубцы

Прямоугольные рубцы, как правило, как правило, более атрофичны и углублены, чем закругленные. Как следует из нашего опыта, прямоугольные (или фибротические) шрамы иногда реагируют на мощную субцизию.

Если перфорационное удаление проводится одновременно и для лечения втянутых рубцов, в некоторых случаях в «карман», вскрытый при субцизии и образованный более глубокими прямоугольными шрамами, можно поместить кожные трансплантаты.

В случае с прямоугольными рубцами может потребоваться хирургическое вмешательство - все зависит от их размера, местоположения и относительной атрофии надлежащей кожи.

Более мелкие прямоугольные рубцы при относительно хорошем качестве кожи могут быть излечены без применения хирургических методов, тогда как более глубокие, большие или более атрофические рубцы могут потребовать хирургического лечения для достижения лучших результатов.

Инъекционные методики можно использовать для предотвращения появления фибротических рубцов, особенно при отсутствии значительной кожной атрофии.

Атрофические рубцы

Атрофические рубцы от угревой сыпи в большинстве случаев лучше лечить с использованием абляционной фракционной лазерной шлифовки кожи, как правило, требуется несколько сеансов.

Аблятивная фракционная шлифовка может также «включаться» в план лечения в зависимости от относительной тяжести атрофического рубцевания и характера других имеющихся рубцов. Многим пациентам с атрофическими рубцами также полезно добавление в курс поли-L-молочной кислоты (PLLA), вводимой либо в виде инъекций, либо местного нанесения, во время абляционной дробной шлифовки.

Поскольку у большинства пациентов имеется несколько различных видов шрамов одновременно, для достижения наилучших результатов обычно требуется комбинированное лечение (РИСУНОК 3).

Другие факторы, которые следует учитывать при лечении шрамов после угревой сыпи

Наличие активных очагов поражения

В идеале, лечение шрамов от угревой сыпи не должно проводиться при наличии активного воспалительного поражения или кист. Кистозные повреждения не должны присутствовать в области, где должно выполняться хирургическое подсечение или удаление.

Если воспалительные повреждения, несмотря на медикаментозную терапию, не проходят, можно рассмотреть вариант сосудистой лазерной терапии. Аблятивная фракционная шлифовка и мощный микронидлинг также не должны проводиться в зонах активных воспалительных поражений.

Шрамы постакне на возрастной коже

Шрамы от угревой сыпи иногда становятся более заметными в процессе «разрыхления» кожи, связанного со старением вообще и фотостарением в частности. Это - один из немногих клинических сценариев лечения рубцов постакне, в котором мы предлагаем аблятивную шлифовку кожи в качестве первого пункта лечения, поскольку это приведет к существенному повышению качества кожи, нивелированию процессов фотостарения и улучшению внешнего вида рубцов.

Роль филлеров при улучшении внешнего вида рубцов постакне может быть более важной для пациентов с уменьшением кожного объема и потерей дермального коллагена и эластина.

По мере потери объема шрамы от угревой сыпи получают все меньше поддержки от подлежащих мягких тканей и могут стать более заметными. В этих случаях восполнение утраченных объемов с использованием филлеров является важным элементом на пути к достижению отличного результата.

Поли-L-молочная кислота часто используется подкожно как для улучшения качества кожи как такового, так и для снижения видимости рубцов. Филлеры могут использоваться в сочетании с лазерной шлифовкой кожи. Для улучшения внешнего вида шрамов от угревой сыпи широко используются филлеры временного действия на основе коллагена и гиалуроновой кислоты.

В 2015 FDA одобрило для лечения постакне инъекции филлера пролонгированного действия, состоящего из покрытых коллагеном микросфер полиметилметакрилата.

Микронидлинг

Считается, что микронидлинг шрамов от угревой сыпи приводит к улучшению клинического вида различных типов этих рубцов. На данный момент имеются ограниченные клинические данные, подтверждающие использование микроинидлинга для лечения рубцов постакне, и важно отметить, что FDA также не дает по этому поводу никаких указаний.

По нашему опыту, агрессивный микронидлинг, выполняемый вручную или на аппарате, может привести к значительному клиническому улучшению внешнего вида всех видов шрамов от угревой сыпи, включая обширные втянутые рубцы, устойчивые к другим методам лечения.

Глубина обработки регулируется для корреляции с толщиной рубцов и анатомической областью обрабатываемой поверхности. Для достижения наилучшего результата потребуется несколько процедур. Даже при интенсивной обработке на глубине 2-3 мм на реабилитацию и возвращение к нормальной жизнедеятельности потребуется всего 3-5 дней.

Также выяснилось, что микронидлинг может безопасно использоваться при работе с пациентами с более темным типом кожи по Фитцпатрику. В настоящее время мы не используем микронидлинг в качестве первой ступени лечения шрамов от угревой сыпи, но продолжаем исследовать этот универсальный и относительно новый метод, чтобы определить его роль в конечном результате.

Рубцы постакне могут оказывать разрушительное психологическое воздействие на тех, кто страдает от этого заболевания. Так как у каждого пациента обычно присутствует множество видов рубцов одновременно, для достижения наилучших результатов обычно требуется комбинированный подход.

Практикующий врач, занимающийся лечением шрамов от угревой сыпи, должен иметь полное представление о различных способах лечения постакне, вычислять необходимость и оценивать риски и выгоды каждого из них, а также уметь правильно выявлять ожидания пациента.

Лечение и даже улучшение внешего вида этих рубцов может действительно изменить жизнь того, кто пришел к вам на прием.

Источник: Prime. International Journal of Aesthetic and Anti-Ageing Medicine.