Филлеры. Полный список осложнений. Часть 1

Руководитель собственной клиники в городе Бохум (Северный Рейн-Вестфалия, Германия), немецкий косметолог и пластический хирург Ян Балчун (Jan Balczun) рассказывает коллегам обо всех возможных осложнениях, связанных с инъекциями дермальных филлеров, и дает рекомендации по их устранению. Предупрежден – значит вооружен.

Наши пациенты с каждым годом находят все больше и больше информации о неинвазивных или минимально инвазивных косметологических процедурах и, обращаясь к специалистам, уже заранее знают, чего хотят.

Особенно заметно это становится, когда речь заходит о филлерах: новое поколение этих составов позволяет достичь результатов, которые раньше были возможны только благодаря сложным и дорогостоящим оперативным вмешательствам, влекущим за собой сложный восстановительный период и долгую социальную изоляцию.

Методы омоложения лица сейчас невероятно популярны: только в США количество процедур по приданию объемов мягким тканям с помощью филлеров в 2016 году составило 2,6 млн., что на 2% больше, чем в 2015 году и на 298% больше, чем в 2000 году.

Около двух миллионов сеансов были проведены с использованием филлеров на основе гиалуроновой кислоты.

Рис. 1. Видимый малярный отек под левым глазом

Основными целями использования дермальных филлеров являются заполнение морщин и складок и коррекция утерянного мягкими тканями объема. Однако с появлением на рынке новых препаратов возникают и новые возможности (а как следствие – поводы) для их применения.

В списке новых показаний мы видим, в частности, восполнение объема в области лица и другие бьюти-процедуры, такие как создание более изящного подбородка, улучшение формы губ и даже нехирургическая ринопластика. Возможно, сейчас на лице уже нет такой зоны, которую нельзя было бы скорректировать с помощью волюмайзера.

Тенденция смещается от простого к сложному: то есть, от незамысловатого выравнивания кожи до общего улучшения лица и формирования новых его черт. Преимущества такого подхода уже неоднократно описывались в медицинской литературе.

С расширением рынка препаратов и ростом спроса со стороны пациентов, интересующихся новыми возможностями уже знакомых процедур, все труднее и труднее становится отслеживать регулярно появляющиеся обновленные филлеры и их потенциальные риски.

Поэтому в этой статье мы подробно разберем все сложности и опасности, которые могут возникнуть при работе с этим типом препаратов.

Классификация дермальных филлеров

Небиодеградируемые филлеры

Силикон

Силикон использовали в качестве базы для инъекций более 40 лет в виде масла, содержащего полимеры полидиметилсилоксана, которые изготавливались из молекул кремния, кислорода и метана. Эта жидкость имела вязкость 350 сантистоксов. В медицинской литературе нет данных об аллергии на силикон, и он имеет наименьшую реактивность материалов инородных тел. Силикон инъецировался микрокапельной техникой с интервалами в месяц.

Увеличение объема при помощи силикона связано с перемещением соединительной ткани в сочетании с коллагеновыми капсулами вокруг капель силикона.В литературе имеются данные о появлявшихся уже после процедур воспалительных узелках, которые могли образоваться даже годы спустя, фиброзе коллагена, а также - появлении инородных тел в цитоплазме многоядерных клеток из-за примесей силикона.

В других сообщениях описываются блокировка лимфатических сосудов, розацепоподобные реакции, миграция препарата, отложенная гиперчувствительность, деформация поверхности, эмболия и даже слепота.
Эти и другие неопределенные долгосрочные риски привели к запрету силикона (350 cs) в качестве дермального наполнителя в большинстве стран мира.

Единственный доступный инъекционный силикон одобрен FDA не для увеличения объемов, а скорее для офтальмологического использования. (Silikon 1000 [Alcon, Fort Worth, TX] иAdaptosil 5000 [Bausch Lomb, Rochester, NY]). Более высокие сантистоксы указывают на более высокую вязкость и затрудняют введение препарата через маленькую иглу.

Полиметилметакрилат

Появившийся на европейском и канадском рынках под брендом Artecoll (RofilMedicalInternationalB.V., Бреда, Нидерланды) в 1993 году, в США он известен как Artefill.

Он был одобрен FDA в 2007 году, состоит из круглых и гладких полиметилметакрилатных микросфер диаметром от 30 до 42 мкм, окруженных бычьим коллагеном. Из-за наличия в препарате коллагена животного происхождения перед инъекцией необходимо провести тест на аллергическую реакцию.

Многочисленные сообщения доказывают наличие серьезных побочных эффектов, причем большинство из них происходит через несколько месяцев после инъекции и представляет собой отсроченное осложнение в виде стойких гранулем. Чаще всего эти гранулемы появляются вокруг губ после процедуры по их увеличению. Эти гранулемы с поздним началом показывают типичный гистологический аспект, свойственный полиметилметакрилату.

Результат является постоянным в связи с заменой бычьего коллагена собственной соединительной тканью за три первых месяца после инъекции. Это постоянство (и, как следствие, высокая цена ошибки) требуют от врача хорошей подготовки и солидного опыта работы.

Полиакриламид

Препараты, содержащие полиакриламид, не должны деградировать, так как эти мономеры акриламида являются токсичными. Токсичность акриламида обусловлена его способностью рассекать нейроны и вызывать аксонопатию. Примерами таких препаратов являются Evolution, Outline (оба производства Procytec, Франция) и Aquamid (ConturaSA, Швейцария).

Рис. 2. Через 10 лет после инъекции силикона в губы – миграция препарата очень заметна

Биодеградируемые филлеры

Гидроксиапатит кальция

Radiesse (MerzPharmaceuticalsGmbH) получил одобрение FDA в 2006 году в качестве эстетического дермального филлера. Он содержит микросферы гидроксиапатита кальция (25-75 мкм), которые окружены быстрорастворимым носителем (70% метилцеллюлозы). Микросферы гидроксиапатита кальция (CaHA) становятся площадкой для стимулирования роста коллагена.

Из-за сферической формы продукта организм почти не воспринимает его молекулы как инородное тело, поэтому препарат вызывает меньше воспалений, чем продукты с частицами неправильной формы. Поскольку минералы кальция и фосфата в микросферах подобны тем, что содержатся в человеческой кости, врачи обсуждают возможности остеонеогенеза после процедуры. Это до сих пор не было доказано, поэтому пока подобные доводы можно считать необоснованными.

По сравнению с гиалуроновой кислотой, в случае CaHA количество препарата, необходимое для разглаживания морщин, ниже, а эффект сохраняется дольше, до 15 месяцев. Из-за многочисленных сообщений о большом количестве образуемых узелков гидроксиапатит кальция не рекомендуется для процедур по увеличению губ.

Поли-L-молочная кислота

Поли-L-молочная кислота (PLLA) является основным компонентом шовного материалаVicryl (EthiconInc, Соммервилль, Нью-Джерси), она была разработана и выпущена на рынок в Европе в качестве дермального филлерапод названием NewFill в 1999 году.

Его частицы имеют размер около 40-63 мкм и суспендированы в носителе из оксиметилцеллюлозы натрия. Препарат был одобрен FDA в 2004 году и назван Sculptra (Valeant, WestLaval, Квебек, Канада). Первым показанием для поли-L-молочной кислоты была ВИЧ-ассоциированная липодистрофия.

Ее принцип действия заключается в формировании многомодульных клеток-генов в мягких тканях. Благодаря этому эффекту конечный результат достигается постепенно, поскольку филлеры на поли-L-молочной кислоте утолщают субдермальный слой. PLLA деградирует через процесс метаболизма, который превращает PLLA в мономеры молочной кислоты, а после - в глюкозу и CO2.

Общим побочным эффектом всех препаратов с PLLA являются вызванные этим компонентом узелки в зоне инъекции, особенно часто это встречается у пациентов с ВИЧ-ассоциированной липодистрофией.

Клинические исследования определяли эти поражения как ощутимые, бессимптомные, невидимые, размером 5 мм или менее. В двух разных европейских исследованиях по липоатрофии, связанной с ВИЧ, с участием отдельных групп пациентов эти узелки появились в 52% (26/50) и 31% (9/29) случаев.

Боль при инъецировании довольно сильна, затраты на эти препараты выше, чем на их аналоги, и результаты становятся заметны только спустя некоторое время, но из-за неиммуногенного характера они не требуют никакого тестирования на коже.

Коллаген

Бычий коллаген, в связи с его животным происхождением, может быть иммуногенным (Zyderm1, Zyderm 2, Zyplast [Allergan, Irvine, CA]). Это объясняет необходимость проведения двух кожных тестов за две недели до процедуры.

Первый тест следует осуществлять на внутреннем сгибе локтя, а второй – на лице, но в точке, незаметной глазу – например, по линии роста волос. Положительная реакция на первый тест обычно составляет около 3,5%, степень выраженности 70%, проявляется в течение 48-72 часов. Этот риск можно снизить до 0,5%, выполнив второй тест. Некоторые научные работы демонстрируют возникновение инородных гранулем у 1,3% пациентов.

CosmoDerm 1, Cosmoderm 2 и Cosmoplast (Allergan, Irvine, Ca) содержат человеческий коллаген, поэтому онинеиммуногенны. Evolence (ColBarLifeScienceLtd. Реховот, Израиль) изготовлен из очищенного свиного коллагена и одобрен FDA в 2008 году.

Несмотря на то, что этот филлер создается на базекомпонента животного происхождения, нет необходимости в тестировании кожи перед инъекцией из-за низкого потенциала гиперчувствительности. Однако его нельзя вводить пациентам, в чьем анамнезе есть аллергия на свинину.

Результат от филлеров, произведенных из коллагена, таких как Evolence, длится как минимум 6 месяцев, а гистопатологический анализ Evolence invivo показал рост и миграцию фибробластов уже через месяц после инъекции.

Гиалуроновая кислота

Гиалуроновая кислота представляет собой полисахарид гликозаминогликана, состоящий из чередующихся d-глюкуроновой кислоты и N-ацетил-d-глюкозамина моносахаридов. Эти сахара присутствуют в организме человека без видовой специфичности, а их функции, помимо прочих, включают в себя заполнение пространства, амортизацию и выключение белка.

В человеческом теле ГК деградирует через 24-72 часа после инъекции. Чтобы продлить эффект, она сшивается связующими белками. Чем плотнее сшита гиалуроновая кислота, тем дольше ее эффект.

Остаточный белок должен вымываться после процесса сшивки, в противном случае он может увеличить риск гиперчувствительности. Инъецированный и сшитый продукт поглощается окружающей тканью посредством процесса, называемого изоволюметрическим разложением.

Благодаря своей гидрофильной природе, ГК может поддерживать форму, используя окружающую воду из мягких тканей. Один грамм гиалуроновой кислоты может связывать до 61 грамма воды.

Из-за их связующей способности воды филлеры на основе гиалуроновой кислоты никогда не должны использоваться при работе в технике гиперкоррекции. Результаты от их использования в классических техниках заметны почти сразу и предсказуемы, риски минимальны.

Эти причины делают инъекции филлерами на основе ГК одной из наиболее востребованных процедур в эстетической медицине. И сегодня на европейском рынке существует более 160 различных препаратов от более чем 50 компаний-производителей.

Осложнения при использовании дермальных филлеров

Существует три основных причины, по которым у пациента могут возникнуть осложнения или непредвиденные реакции на дермальный филлер: сама процедура, техника введения или вводимый агент.

Самыми неблагоприятными среди них являются неверное размещение филлера в случае с биодеградируемым продуктом и осложнения, связанные с самим препаратом, при работе с небиодеградируемыми филлерами.

Чтобы классифицировать нежелательные побочные эффекты и осложнения от дермальных филлеров, их можно разделить на легкие, умеренные и тяжелые.

Легкие осложнения

Синяки

В качестве одного из общих рисков инъекций любого филлера можно назвать появление синяков и кровоподтеков. Чаще всего они образуются при работе веерной или линейной техникой в дермальных или субдермальных слоях, так как именно там находится много кровеносных сосудов.

Используя технику «депо» или вводя препарат в более глубокие слои кожи, вы снижаете риск появления синяков. Количество инъекций должно быть ограничено, а для введения препарата может использоваться игла наименьшего калибра.

Меры предосторожности могут быть приняты и самим пациентом: в частности, он может исключить любые лекарства для разжижения крови (по возможности, разумеется) по крайней мере за одну неделю до процедуры. Также пациенту рекомендуется избегать попадания на лицо прямых солнечных лучей в случае, если синяк все же появился, до тех пор, пока он не пройдет; в первые 24 часа после инъекции лучше воздержаться от физической нагрузки.

Для лечения любых синяков сразу после инъекции рекомендуется применять холодные компрессы или крем с витамином К – доказано, что это дает хорошие результаты. Иногда бывает достаточно маскировать синяки тональным кремом, если же они не проходят долго, можно прописать пациенту курс процедур на импульсном или KTP-лазере.

Водянка (отек)

Посттравматический отек, который возникает почти сразу после инъекции, связан с объемом вводимого вещества и используемой техникой. Это обычные последствия процедуры, которые почти всегда проходят в течение нескольких часов или дней.

Умеренные осложнения

Немедленная реакция гиперчувствительности

Поскольку любой дермальный филлер является потенциально инородным телом, он может стать причиной реакции гиперчувствительности I типа (иммуноглобулин-E-опосредованный иммунный ответ).

Эти реакции появляются сразу после инъекции, с задержкой в несколько минут, и могут быть следствием введения любого препарата, несмотря на предыдущий медицинский опыт пациента. Процесс представляет собой дегрануляцию тучных клеток, приводящую к высвобождению протеаз, гепарина, лейкотриенов и фактора активации тромбоцитов, что провоцирует аллергические проявления, такие как зуд, боль, эритема и отеки легкой и тяжелой степени, которые сохранятся до нескольких недель.

Как и в случае с любыми аллергическими реакциями, их лечение зависит от тяжести осложнения. Большинство опухолей проходит спонтанно, и через некоторое время от них не остается и следа. Если отек опосредуется через тучные клетки, он может хорошо реагировать на антигистамины.

При стойких отеках лечение должно включать пероральные стероиды, а сам пациент должен постоянно находится под контролем врача. Если отек прогрессирует, пациенту должна быть оказана неотложная медицинская помощь во избежание обструкции дыхательных путей.

Сообщалось о некоторых случаях анафилактического шока, но эти случаи очень редки и связаны в основном с использованием филлера на основе бычьего коллагена. Следует также учитывать возможную реакции на анестезию в составе филлера.

Некорректное размещение препарата

Филлеры всегда должны вводиться в четко определенный слой. Если препарат размещен в неправильном слое, и в особенности если он заложен поверхностно, результатом может быть посинение места инъекции (называемое эффектом Тиндаля) в случае с филлерами с гиалуроновой кислотой или, что еще хуже, материал может начать контурировать под кожей. Чем поверхностнее находится материал, тем дольше продлится процесс обесцвечивания.

Поскольку сегодня большинство филлеров являются биодеградируемыми (особенно широко используются филлеры на основе ГК), синий оттенок со временем исчезает сам, и поэтому лечение может не понадобиться в случае, если разница в цвете не очень заметна.

Разумеется по эстетическим соображениям и для удовлетворения ожиданий пациента не стоит ждать, пока все «пройдет само». В случае некорректного размещения филлера первым делом необходимо провести энергичный местный массаж, а при необходимости - последующий надрез и дренаж вещества. Если в основе филлера – гиалуроновая кислота, нелишним будет использование гиалуронидазы.

Полиметилметакрилат (например, Artecoll) в случае поверхностного введения таит больше опасностей, так как вызывает длительный зуд и покраснение, а в редких случаях - гипертрофическое рубцевание. Эти симптомы могут быть ощутимо снижены при помощи инъекций интрадермальных стероидов или процедур с использованием импульсного лазера. Для лечения узелков, образующихся при поверхностном введении филлера с CaHA (Radiesse) может использоваться только схема «надрез-дренаж».

P.S.: Во второй части статьи вы сможете прочесть о других осложнениях и способах их избежать или купировать: умеренных, таких как нарушение окраски кожи, малярный отек, узелковые новообразования, воспаленные и невоспаленные узелки с отложенным эффектом, гранулемы инородного тела, инфицирование и вспышка герпеса, а также тяжелых осложнениях, а именно повреждении сосудистой системы, некрозе тканей, окклюзии артерии сетчатки и миграции продукта.

Источник: Prime. International Journal of Aesthetic and Anti-Ageing Medicine