Филлеры и БТА для верхней трети лица. Руководство к действию. Часть 1

«Эстетический Гид» публикует перевод статьи авторской группы в лице Маурисио де Майо (MauríciodeMaio, M.D.), Артура Свифта (ArthurSwift, M.D.), Массимо Синьорини (MassimoSignorini, M.D.) и Стивена Фаджена (StevenFagien, M.D) под названием «Руководство по оценке лица и инъецированию для ботулинического токсина и гиалуроновых филлеров. Фокус на верхней трети лица», опубликованной в журнале Plasticand Reconstructive Surgery в августе 2017 года.

Цель этой статьи сами авторы определили как «научить начинающих косметологов решать различные возрастассоциированные проблемы в верхней трети лица».

Статья разделена на две части. В первой научная группа рассказывает о попытке избежать осложнений при работе в этой зоне, о связанных с ней эстетических нормах, дают таблицы доз препаратов, а также дают краткую справку об анатомии области, волюмизации висков и формировании бровей.

Желаем вам приятного и полезного чтения!

Введение

Сегодня применение инъекционных нейромодуляторов является ведущей эстетической процедурой для лица, второе место по популярности занимает контурная пластика. Рост количества этих процедур, проводимых по всему миру, говорит об их востребованности.

Методики и техники введения нейромодуляторов и филлеров постоянно меняются, становясь совершеннее - то, что считалось актуальным 5-10 лет назад, больше не является стандартом. Это подчеркивает необходимость более полного консенсуса, особенно в свете расширения линейки доступных продуктов и устройств для их введения.

Цель данной статьи - представить методики, которые авторы, врачи с большим опытом, посчитали важными и действенными для доставки филлеров и нейромодуляторов и обеспечения оптимальных эстетических результатов.

По многим аспектам они достигли соглашения в рекомендациях; однако в некоторых случаях это оказалось затруднительным, так как продукты и устройства (то есть, канюли или иглы) не доступны во всех странах в равной мере.

Кроме того, авторы признают, что использование малоинвазивных методов в эстетической медицине не является точной наукой. Другими опытными практиками, возможно, уже были разработаны принципы и методы лечения, которые обеспечивают одинаково оптимальные результаты.

Данная же статья не является всесторонним обзором литературы и научных данных, подтверждающих использование филлеров и нейротоксинов для омоложения лица. Она задумывалась как руководство для менее опытных практиков в качестве отправной точки для расширения их познаний в этой сфере.

Благодаря совершенствованию инъекционных методик и внедрению новых составов, нехирургическому вмешательству теперь поддается все больше зон лица. И хотя в данной статье мы иллюстрируем точки вкола и описываем этот процесс, все же это руководство не заменит понимания различных характеристик каждого отдельного продукта и надлежащего уровня практики.

Большинство рекомендуемых инъекционных методикпредназначено для новичков в деле инъецирования, тех, у которых мало опыта в этой области. Рекомендуемые методики могут использоваться в большинстве случаев, но альтернативные техники будут полезны некоторым пациентам и позволят достичь оптимальных результатов.

В обучающих целях рекомендации включают методы инъецирования с использованием иглы, прилагаемой к препарату в упаковке. Тем не менее, замена иглы наиглу другого калибра или на канюлю может быть более уместным, в зависимости от опыта врача, а также при работе в сложных зонах лица, где необходимы особая осторожность и точность.

Техники и диапазоны объема/дозы рекомендованы для большинства пациентов; однако они могут быть индивидуализированы в зависимости от серьезности проблемы, возраста и этнической принадлежности пациента.

Авторы сосредоточили внимание на филлерах на основе гиалуроновой кислоты Juvederm (Allerganplc, Dublin, Ireland), созданных по технологии Vycross или Hylacross (Allergan), и онаботулотоксинах типа А для инъекций (Botox, Allergan).

В таблице 1 показан рекомендуемый калибр иглы для каждого продукта. Рекомендации по объему филлера и дозам онаботулотоксина типа А актуальны исключительно для описываемых продуктов и не могут быть использованы в случае с другими препаратами.

Таблица 1. Рекомендованные размеры иглы для инъекций филлеров и онаботулотоксина типа А

Продукт	Размер иглы
Ultra	30G, ½ дюйма(13-mm)
Ultra Plus	27G, ½дюйма (13-mm)
Volbella	30G, ½дюйма (13-mm)
Volift	30G, ½дюйма (13-mm)
Voluma	27G, ½дюйма (13-mm)
Онаботулотоксинтипа А	30G, ½дюйма (13-mm)

Таблица 2 иллюстрирует диапазон доз для каждого продукта Allerganplc для конкретных областей инъекции.

Когда пациенту показана коррекция как с помощью нейромодулятора, так и инъекционным филлером, но в рамках двух отдельных сеансов, нейромодулятор чаще используется первым для купирования динамической составляющей морщины, а инъекционный филлер следует применятьуже во время второго посещения.

Однако, если оба продукта вводятся в один и тот же день, авторы рекомендуют сначала инъецировать филлер и тщательно массировать зоны вкола, а уже после осуществлять инъекции нейромодулятора.

Таблица 2. Рекомендованные дозы и объемы препаратов Allerganplc для отдельных зон

Зона	Продукт	Объем/доза
Волюмизация височной области	Voluma	0.5–1.0 ml на каждую сторону
	Ultra Plus
Формирование бровей	Ultra Plus	0.1 ml в каждую точку
	Volift
Контуринг лба	Volift	≤0.1 ml в каждую точку
	Ultra
Складки на лбу	Онаботулотоксин типа А	1.0-2.0 ед. в каждую из пяти первичных точек; 0,5-1,0 ед.в каждую из двух опциональных точек; средняя доза -10,0 ед. (общая доза <20,0 ед.)
Складкиглабеллы	Онаботулотоксин типа А	4.0 ед. в каждую из пяти точек; общая доза - 20.0 ед.
"Гусиные лапки"	Онаботулотоксин типа А	4.0 ед. в каждую из трех точек; общая доза 24.0 ед.(12.0 ед.на каждую сторону)
Лифтинг бровей	Онаботулотоксин типа А	Инъекции в зону глабеллы, как показано выше; боковые стороны orbicularisoculi с каждой стороны, 2,0-3,0 ед. на каждую из 3-4 точек; общая доза - 12,0 ед. на каждую сторону; общая доза - 44,0 ед.; опциональные точки - frontalis, 1.0-2.0 ед. в каждую точку
Расширение апертуры глаза	Онаботулотоксин типа А	1.0–2.0 ед. на каждую сторону; общая доза - 2.0–4.0 ед.

Минимизация осложнений, связанных с инъекциями

Общие ранние и не нуждающиеся в лечении осложнения, которые могут возникнуть в ходе процедур, включают эритему, отек, боль и кровоподтеки. При инъецировании филлеров слишком поверхностно под кожей могут образовываться комки и шишки, а также возникновение синевато-серых пятен, вызванных эффектом Тиндаля.

Аллергические реакции (которые крайне редко наблюдаются при работе с филлерами на основе гиалуроновой кислоты) обычно возникают в течение нескольких часов и их, в большинстве случаев, можно избежать благодаря тщательному предварительному обследованию пациентов.

Поздние осложнения, такие как хроническое воспаление, инфекция, гранулема и гипертрофические рубцы, также редки. Их купирование должно основываться на конкретных обстоятельствах каждого случая и передовых методах лечения.

Недопущение осложнений является наивысшим приоритетом и должно начинаться с глубокого понимания анатомии зон воздействия, а затем сопровождаться точной, продуманной инъекцией.

Постоянный обзор и освежение в памяти данных по анатомии необходимы, чтобы знать о рисках, связанных с артериями, венами и нервными пучками в зоне лечения. Использование медленной, равномерной и аккуратной техники инъекции является обязательным при любых условиях.

Аспирация, хотя и не является гарантией внесосудистого положения, в большинстве случаев рекомендуется для обеспечения правильного размещения иглы/канюли всякий раз, когда они вводятся под кожу.

Использование оптимального объема инъекции имеет решающее значение для получения желаемого лечебного эффекта. Больше - не всегда лучше, поскольку чрезмерное увеличение может привести к неожиданному результату и/или осложнениям.

Необходимо принять несколько основных мер предосторожности, чтобы свести к минимуму риск локальных осложнений. Макияж и другие загрязняющие вещества должны быть удалены до инъекции, а пациентам необходимо сообщить о нежелательности использования косметики в течение как минимум 12 часов после процедуры.

Всегда следует соблюдать нормы асептики, которые включают в себя тщательное мытье рук и ношение перчаток, а также подготовку будущей зоны инъекций хлоргексидином, повидон-йодом или спиртом.

Необходимо визуально исследовать кожу на предмет локальных дерматологических расстройств (например, активных угрей), активных бактериальных или вирусных инфекций или воспалительных заболеваний (например, кожной красной волчанки); следует избегать инъекций в раздраженную или воспаленную кожу.

Инъекционную иглу следует регулярно менять, чтобы свести к минимуму риск заражения и снизить дискомфорт, вызываемый использованием тупой иглы. Хотя иглы меньшего размера могут нести риск попаданияв малые сосуды, недоступные для более крупных игл, работая с короткими иглами, необходимо вводить препарат медленно – это позволяет предотвратить распространение продукта, если вы случайно попадете в сосуд.

Иглы малой длины также провоцируют меньше местных осложнений и снижают риск инфицирования.

В зонах коррекции со сложной анатомией или повышенным риском осложнений целесообразно использовать тупые канюли вместо игл – они могут помочь избежать непреднамеренной внутрисосудистой инъекции.

Если происходит повреждение или компрессия сосудистой системы, вызванная инъекцией филлеров, это, как правило, проявляется в виде бланширования и может быть скорректировано введением гиалуронидазы в данную область; активный массаж и теплые компрессы также могут быть полезны.

Эстетическая медицина для верхней трети лица

В случае с пациентами-женщинами существуют негласные нормы эстетики, того, какие черты необходимо придать лицу, чтобы сделать его красивым и гармоничным.

Так, идеальный лоб должен иметь легкую выпуклую кривую от 12 до 14 градусов по вертикали, а область глабеллы должна иметь гладкий контур; и на лбу, и в зоне глабеллы не должно быть морщин, также следует позаботиться о тоне и текстуре кожи.

Виски должны быть плоскими или слегка выпуклыми, без выраженного западения, опущения или пустот. Эстетически привлекательная женская бровь должна располагаться над надглазничным краем; ее средняя часть («головка») должна быть немного ниже боковой («хвост»).

В центральной части бровь должна вертикально совпадать с боковым лимбом радужки. Мужская бровь должна лежать на надглазничном крае и быть ниже и «площе», чем женская. Внешний край брови должен пролегать выше или на той же высоте, что и медиальный край, эта линия должна равномернопроходить по всей длине брови, перекрывая острые костные выступы.

Верхнее веко должно быть «наполненным»и следовать по естественной дуге, не создавая«капюшона».

Оценка верхней трети лица

Верхнюю треть лица следует оценивать по потере объема в области висков и на лбу, положению брови и наличии кожных излишков в верхнем и нижнем веках. Кроме того, наличие неподвижных линий в состоянии покоя и динамических линий во время мимической активности нужно оценивать в зоне лба, внешнего угла глаза, висков и бровей.

Анатомия верхней трети лица

Работая в верхней трети лица, врач обязан разбираться в ключевых сосудистых анатомических структурах. В их числе - анастомозы и соединения, а именно супраорбитальные и супратрохлеарные артерии, которые являются оконечными ветвями глазной артерии и происходят из внутренней сонной артерии, и поверхностная височная артерия, которая является оконечной ветвью внешней сонной артерии.

Главными нервными пучками в этой зоне являются супратрохлеарный нерв, который вплетается в корругатор и пролегает под frontalisfascia, иннервируя среднюю и центральную зоны лба, и надглазничный нерв, который выходит из верхней глазничной щели и проходит под frontalisfascia, иннервируя переднебоковую лобную долю и кожу головы.

Инъекционные техники введения филлеров на основе гиалуроновой кислоты кислоты для восстановления контуров в верхней трети лица

Волюмизация височной области

Возрастассоциированная потеря объема в верхней трети лица может привести к западению висков. Признак юности - плоские или слегка выпуклые виски; волюмизация висков может быть показана в том случае, если они стали чересчур впалыми.

Процедуру можно осуществить при помощи препаратовVoluma, Volift или UltraPlus (см. рис. 1). Для волюмизации висков препаратом Voluma идентифицируйте височные артерию и вену (см. рис. 1, сверху).

Найдите соустье височного гребня или линию соединения с глазничным валиком и определите площадь наибольшей потери объема. Расположите иглу на 1 см выше латерального канта глазничного валика и на 1 см сторону от височного гребня. Введите иглу перпендикулярно к кости, аспирируйте, а затем очень медленно доставляйте препарат, используя супрапериостальную болюсную технику (см. рис. 1, снизу).

Умеренное давление указательным пальцем свободной руки выше иглы вдоль линии роста волос предотвратит осложнения, которые возможны при распространении продукта выше. Впрыск должен производиться медленно, иглу необходимо удерживать на кости.

После извлечения иглы необходимо удерживать давление в точке инъекции в течение нескольких минут в случае прокола более глубокой вены, чтобы избежать возможного кровоподтека. Часто требуется мягкое моделирование височной области с введением от 0,5 до 1,0 мл препарата в каждую височную впадину.

Потеря большого объема может потребовать до 2 мл Voluma на каждую сторону, также, вероятно, возникнет необходимость курса процедур.

При использовании UltraPlus некоторые врачи предпочитают осуществлять инъекции через две точки вкола (см. рис. 1, сверху). Первая инъекция производится так, как описано для препарата Voluma. Вторая должна выполняться вдоль бокового края переднескуловой дуги, медиально к точке первой инъекции. Аккуратно прихватите кожу в хвосте брови и введите иглу подпереднесрединным углом (см. рис. 1, снизу).

Аспирируйте, а затем медленно осуществляйте глубокую инъекцию, используя линейно-ретроградную технику. Также придавливайте точку инъекции пальцем, чтобы избежать миграции продукта в верхнее веко и промассируйте зону, чтобы придать гелю нужную форму.

Для умеренной и тяжелой потери объема в височной области предпочтительнее использовать препарат Voluma. UltraPlus может быть показана для малой или умеренной потери объема, а также в случае, если у вас под рукой нет Voluma.

Рисунок 1. Волюмизация височной области с использованием Voluma или UltraPlus. Voluma вводится только в точку 1 (сверху, слева), тогда как UltraPlus вводится в точки 1 и 2. Для первой инъекции идентифицируйте височные артерию и вену (сверху справа). Для первой инъекции следует вводить под кожу всю иглу, аспирация перед инъекцией является обязательной (снизу, слева). Для второй инъекции защипните кожу, чтобы избежать случайной миграции продукта в верхнее веко (снизу, справа)

Существует несколько опасных зон, о которых следует помнить при волюмизации висков (см. рис. 1, сверху). При визуальном осмотре и пальпации избегайте поверхностных височных артерии и вены, которые лежат в подкожном слое.

Грамотный выбор высоты супрапериостальной точки в области височной ямки (на 1 см выше соустья височного гребня и на 1 см в сторону от надглазничного края и параллельно ему) минимизирует риск внутрисосудистых осложнений из-за относительной аваскулярности этой зоны и тонких волокон височной мышцы.

Прокол артерии или вены приведет к смещению препарата глубже под глубокую височную фасцию, лежащую на мышце, которая защитит сосуды. Опять же, как только эффект тампонады иглы при ее извлечении теряется, необходимо надавить на точку инъекции, чтобы предотвратить кровоподтеки.

Глубокие височные артерии (передняя и задняя) и средняя височная артерия расположены ближе к этой точке, а их размеры очень малы, поскольку они уменьшаются по мере перехода во вторую часть верхнечелюстной артерии.

Хотя аспирация - не гарантия внесосудистого положения, ее рекомендуется осуществлять всегда. Также избегайте глубокий инъекций иглой в нижнюю или заднюю черепные ямки над скуловой дугой, так как в них пролегают внутренние верхнечелюстные ветви, и их повреждение может привести к некрозу неба.

Поверхностная инъекция канюлей может быть предпринята в случае тщательного контроля положения канюли.

Важно, что инъекция, осуществленная периостально высоко в ямке может привести к временной (от 24 до 48 часов) видимой гиперемии височного венозного сплетения, лежащего в подкожном слое, тогда как поверхностные инъекции могут приводить к неровностям, которые потребуют массажа в течение следующих дней.

Формирование бровей

Положение и/или форма брови с возрастом могут меняться. Филлеры помогают улучшить контур и добавить объем бровям, также их можно использовать для поднятия хвоста бровей в случаях, когда онаботулотоксинтипа А не обеспечивает необходимой высоты.
  
Формирование бровей осуществляется препаратами UltraPlus или Volift. В случае и с тем, и с другим продуктом инъекцииосуществляютсяв двух точках (см. рис. 2, сверху).

Найдите глазничный валик, чтобы избежать нежелательной инъекции в глазницу (см. рис. 2, сверху). Для первой инъекции определите точку вколаи проведите аспирацию. Введите иглу во внешний край брови, медленно впрыскивайте, используя супрапериостальную болюсную технику, а затем массируйте по направлению вверх, чтобы сформировать бровь.

Инъекции в латеральную часть брови предназначены для поддержки верхней линии. Не забудьте прощупать глазничный валик и защитить его пальцем, чтобы избежать миграции филлера в верхнее веко (см. рис. 2, внизу).

Избегайте гиперкоррекции брови филлером, так как это может привести к чрезмерно выдающимся бровям или отеку в данной зоне. Вторая инъекция должна быть сделана таким же образом, медиально к первой, вдоль брови.

Будьте осторожны, избегайте области надглазничного отверстия в момент латеральной инъекции (см. рис. 2, сверху).

Рисунок 2. Формирование бровей с использованием UltraPlus или Volift. Каждый филлер инъецируется в двух точках (сверху, слева). Определите глазничный валик, чтобы избежать случайной инъекции в глазницу (сверху, справа). Перед каждой инъекцией необходимо осуществлять аспирацию, также нужно защищать зону пальцем, чтобы избежать миграции филлера в верхнее веко (снизу)

P.S. Из второй части вы узнаете о контуринге лба, борьбе с морщинами на лбу и в зоне глабеллы, коррекции «гусиных лапок», лифтинге бровей, а также расширении апертуры глаза.

Статья будет доступна на нашем портале уже совсем скоро. Не пропустите!

Оригинал статьи:
Plastic and Reconstructive Surgery. 140(2):265e–276e, AUG 2017
DOI: 10.1097/PRS.0000000000003544,
PMID: 28746271
Issn Print: 0032-1052
Publication Date: 2017/08/01