Заметки на полях новой Номенклатуры медицинских услуг

В конце прошлого года был опубликован Приказ Минздрава России от 13.10.2017 N 804н "Об утверждении номенклатуры медицинских услуг".

Принес ли он что-нибудь принципиально новое для косметологов? Пожалуй, нет, и более того, те небольшие нововведения, которые в нем появились, вызывают, скорее, новые вопросы.

В новогодние каникулы я прошлась по всему тексту приказа (около четырехсот страниц) выделила строки, о которых стоит поговорить, но и это не окончательный итог, поскольку по многим позициям и у Минздрава с Росздравнадзором до сих пор существуют принципиальные расхождения, и, я думаю, в Номенклатуру еще будут вносится уточнения.

Начнем с новых методов диагностики, которые появились в Номенклатуре:

A02.01.001.001	Биоимпедансная спектроскопия
A02.01.001.002	Дистанционное наблюдение за показателями массы тела
A03.01.001.001	Конфокальная отражательная микроскопия кожи
A04.01.001.001	Эластография мягких тканей
A04.01.002.001	Эластография кожи

При этом из списка исчезла услуга А02.01.009 Измерение толщины подкожно-жировой клетчатки (калиперметрия).

Поскольку объяснений по этому поводу никаких не последовало, сделаем предположение, что простой (почти портновский) замер не был воспринят как медицинская услуга, определяющая реальную толщину ПЖК.

Между тем, во многих салонах красоты с медицинской лицензией, клиниках косметологии и пластической хирургии, где делают ставку на развитие услуг по коррекции фигуры, эта услуга прижилась как наиболее приемлемый и показательный способ фиксации промежуточных и окончательных результатов.

Но вообще отдел диагностический серьезно расширился, хотя косметологи в большинстве своем до сих пор так и не владеют инструментальными, лабораторными и функциональными методами исследования.

В связи с этим, например, стоит обратить внимание на услугу, которая была прописана и в прежней Номенклатуре услуг, и в новой тоже присутствует: это - А05.02.001.002 Электромиография накожная одной анатомической зоны.

В инструкциях к применению некоторых ботулотоксинов, например, написано, что специалист должен владеть этим методом. Ботулотоксины эти появились на рынке одновременно или позже утверждения номенклатуры услуг приказом Минздрава в 2011 году. Поэтому и услугу никто для себя до сих пор не выделял как важную. А придется!

В новой Номенклатуре появился раздел, посвященный изучению волос. Я не привожу его целиком, все-таки косметологов, которые занимаются трихологией (а заодно продают и БАДы для волос), скорее, заинтересуют две услуги из нововведенных:

A09.01.007	Исследование микроэлементов в волосах
A09.01.007.001	Исследование микроэлементов в волосах методом спектрометрии

Изменился раздел, посвященный лечению мелких сосудов и удалению телеангиэктазий: из Номенклатуры убрали услугу под кодом А11.01.011 Склеротерапия телеангиоэктазий.

При этом, убирая одни услуги, создатели Номенклатуры в некоторых случаях повторяются, вводя как общее наименование, так и более конкретизированное, и это вызывает новые вопросы у врачей.

Пример: вот новая услуга A16.01.017.001 Удаление доброкачественных новообразований кожи методом электрокоагуляции. А вот та, что была в прежней Номенклатуре и остается в новой: A17.30.021 Электрокоагуляция.

И оба метода, заметьте, развели по разным разделам:

• 16 - оперативное лечение;
• 17 - электромагнитное лечебное воздействие на органы и ткани.

В разделе «оперативное лечение» ранее находилась просто услуга A16.01.022 Дермабразия, а в новой Номенклатуре есть подраздел: A16.01.022.001 Дермабразия рубцов.

Здесь, как и во многих других случаях, будет возникать вопрос о том, кто же эту самую дермабразию имеет право делать. В обоих случая услуги имеют вторые цифры кода - 01, то есть кожа, ее придатки, подкожно-жировая клетчатка, соответственно - место работы врача-косметолога. Но базовый код – 16, относит эту услугу к оперативному вмешательству.

Еще больше путаницы возникнет с отнесением к эстетической медицине услуги A16.07.022 Контурная пластика лица. То, что 16 – это оперативное вмешательство, мы уже из классификации поняли, а дальше идет 07 – и поскольку этот раздел означает анатомо-функциональную область, то обнаруживаем, что 07 – это полость рта и зубы!

Так же, в старой Номенклатуре, обозначалась эта услуга и ранее, под тем же кодом. И одновременно с этим Росздравнадзор причислял ее к услуге косметологической.

Это пример того, как внимательное чтение Номенклатуры может, скорее, ввести в замешательство, чем дать некую ясность. И дело тут не в крючкотворстве: наименование услуги вносится в медицинскую карту пациента, и всегда может возникнуть вопрос о компетентности специалиста, который эту услугу выполнял. И тогда теоретические изыскания обернутся прямым обвинением врача, что он выполнял медицинское вмешательство вне пределов своей компетентности…

И чтобы окончательно сбить нас столку, далее появляется новая услуга: A16.01.026.001 Внутрикожная контурная пластика с расположением швов в элементах ушных раковин.

Видит бог, я не понимаю, что под этим подразумевается... Что это? Подтяжка лица? Smas-лифтинг? Нитевой лифтинг? И опять - в чьей компетенции находится эта услуга, если она проходит по разделу оперативного вмешательства (16) в кожу и подкожно-жировую клетчатку (01)?!

Проблема с компетенцией специалистов возникает и при рассмотрении следующего перечня услуг, введенных в новую Номенклатуру:

A16.01.034.003	Удаление подкожно-жировой клетчатки с помощью электрического высокочастотного импульса
A16.01.034.004	Удаление подкожно-жировой клетчатки с помощью эффекта ротации
A16.01.034.005	Удаление подкожно-жировой клетчатки с помощью эффекта вибрации
A16.01.034.006	Удаление подкожно-жировой клетчатки при помощи ультразвука
A16.01.034.007	Удаление подкожно-жировой клетчатки при помощи лазера
A16.01.034.008	Удаление подкожно-жировой клетчатки в области шеи
A16.01.034.009	Удаление подкожно-жировой клетчатки в области лица

Традиционно большей частью этих услуг занимались косметологи или физиотерапевты, по крайней мере, должны были заниматься, поскольку использовали при удалении подкожно-жировой клетчатки аппараты, в регистрационном удостоверении которых было написано, что они либо физиотерапевтические (как, например, LPG) или косметологические (аппараты для ультразвуковой кавитации, электролиполиза и т.д.).

В данном списке умиляет и логика составителей. Четыре услуги описывают метод воздействия. Две – место воздействия. Точно по принципу: один трамвай едет на юг, а другой зеленый!

В Номенклатуру внесли еще одну новую услугу: A16.01.036.001 Пластика подкожной жировой клетчатки методом перемещения микрочастиц собственного жира (липофилинг), но опять же это оперативное вмешательство!

А вот еще свежеиспеченная услуга с применением термина, который не найден в медицинских справочниках и словарях: A17.01.002.005 Воздействие другими физиотерпевтическими факторами (лимфомодуляция). Понимаем что на коже (01), понимаем, что электромагнитное лечебное воздействие на органы и ткани (17). Но услуга относится к группе A17.01.002 Воздействие на точки акупунктуры другими физическими факторами.

Однако сам термин «лимфомодуляция» поставщиками разных аппаратов трактуется по-разному. Я нашла в интернете несколько вариантов:

• Лимфомодуляция - сочетание таких физических факторов как неингаляционный кислород, оптическое излучение в трех спектрах света (красный, синий, зеленый), электромагнитные колебания, механические колебания низкой звуковой частоты.
• Лимфомодуляция, используя сверхнизкие токи и отрицательно заряженные фотоны света, подводит к заблокированным зонам совместимые частоты, в результате чего клетки восстанавливают сбалансированное состояние и отрываются от связующих агентов, например, белковых молекул, вызывающих отечность и закупорку лимфатических протоков.

Есть и прибор, в отношении которого в рекламной продукции произносится слово «лимфомодуляция»: Аппарат физиотерапевтический LBST-8 с принадлежностями, регистрационный номер медицинского изделия ФСЗ 2008/02441, дата государственной регистрации медицинского изделия 12.11.2015, срок действия регистрационного удостоверения - бессрочно.

Может быть, это как раз тот случай, когда, зарегистрировав аппарат, его создатели позаботились и о внесении услуги в Номенклатуру? Тогда это – весьма похвально!

Вот, например, термин RF-лифтинг, так раскрученный в косметологии, в Номенклатуру не попал, и специалисты, работающие с этой технологией предлагают нам опираться на код A17.01.008 Воздействие токами ультравысокой частоты на кожу.

Вообще самая большая неразбериха как раз с аппаратными методами воздействия, часто сами эксперты путаются, какой же вид воздействия заложен в этом приборе или в этой услуге. Виноваты ли некачественный перевод технического паспорта, отсутствие сходных до точности терминов в русском языке, низкая квалификация специалистов, продвигающих аппараты – трудно сказать…

В новой Номенклатуре появляются услуги с десятизначным кодом, это как бы подвиды методов или приемов воздействия, в этом отношении особенно повезло почему-то массажу рук. Услуга, которая в прежней Номенклатуре значилась как A21.01.004 Массаж рук, теперь переименована в Массаж верхней конечности медицинский, а дальше идут подвиды:

A21.01.004.001	Массаж верхней конечности, надплечья и области лопатки
A21.01.004.002	Массаж плечевого сустава
A21.01.004.003	Массаж локтевого сустава
A21.01.004.004	Массаж лучезапястного сустава
A21.01.004.005	Массаж кисти и предплечья

Даже странно, что не расписан отдельно массаж правой верхней конечности и левой верхней конечности. Ну а остальные части тела такой чести подробного описания, видно, не заслужили :)

В разделе 22 - лечение с помощью лучевого (звукового, светового, ультрафиолетового, лазерного) воздействия появляется новая услуга: A22.01.001.003 Обработка кожи стоп с помощью ультразвука. Хотелось бы с радостью отнести ее в разряд подологии, но пока такой отрасли медицины нет, хотя комплекс услуг по уходу за стопой и лечению болезней стопы уже существует и как видим, занимает места в Номенклатуре.

Раздел 24 «Диагностика и лечение, основанные на тепловых эффектах» также претерпел изменения. Самое значительное – это новая формулировка услуги A24.01.005 Криомассаж кожи и ее образований. Теперь «ее образования» из термина убраны, остался только Криомассаж кожи, а далее идут подвиды услуг, которые в старой Номенклатуре не значились:

A24.01.005.001	Криотерапия общая (криокамера)
A24.01.005.002	Гипотермия местная контактная
A24.01.005.003	Криотерапия локальная

То есть, всем современным видам криолиполиза и т.д. есть как себя называть официально.

Ну и завершающий штрих – из Номенклатуры ушла услуга В.01.045.007 Проведение экспертизы (исследования) качества косметологических и стоматологических услуг.

Реакций на это я наблюдаю две, прямо противоположные. Одни говорят, вот, косметологию как вид деятельности скоро вообще отменят! А другие (и я к ним присоединяюсь) утверждают, что незачем выделять экспертизу косметологических услугу отдельной строкой, косметология живет по общим правилам медицины и ее оценка проводится по общим медицинским критериям.

Тот, кто дошел до конца статьи, задает себе вопрос, а зачем вообще так долго возиться с Номенклатурой и кому она нужна в клинике косметологии? Ответ - в одной из предыдущих статей моего блога.