Про приказы и врачей

На портал - в раздел "Вопрос эксперту" - пришел вопрос: "Елена Васильевна, ваше мнение по проекту приказа ”Об утверждении требований и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности". Если его утвердят, пути введения и реализации в организация оказывающих помощь по пластической хирургии и косметологии"

Коротко на него ответить не получилось, поэтому ответ публикуем здесь.

Ох, зря вы меня об этом спросили… Я сейчас разойдусь страниц на десять :)

Мне, как человеку, не слишком организованному в быту, всегда помогают алгоритмы действий. Если у меня возникает проблема или мне надо освоить новый материал, я создаю таблички и схемы, чтобы понять взаимосвязи и возможности…

С этой точки зрения структура проекта приказа "Об утверждении требований к организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности" меня вполне устраивает.

Давайте примем за данность следующее: в эстетическую медицину ушли врач-специалисты, организаторов здравоохранения с опытом управления медицинской деятельностью как-то все не наблюдается, вопрос о том, что генеральный директор должен иметь медицинское образование и сертификат по ОЗОЗ пока (может быть к счастью) завис в воздухе…

И выходит, что в клиниках практически некому управлять рабочими процессами: каждый поступает в меру своих знаний и представлений, а единственным средством мотивации (нематериальной) стали тимбилдинги. Вот, типа, мы сформулируем цель и пойдем к ней дружными рядами... 

Не работает! Потому что медицинская деятельность это не поход скаутов по дикому лесу в поисках сокровищ, а слаженная работа, где каждый знает свое место, полномочия и алгоритм действий.

Вернее, должен знать.

Вот сейчас я пишу СОПы, стандарты операционных процедур, при этом понимаю, что мало подключить каждого «специально обученного» работника к выполнению качественно и в срок каких-то действий. Надо ведь, чтобы кто-то это еще и контролировал!

Следовательно, в клиниках должен быть РЕАЛЬНЫЙ главный врач, понимающий связи всех внутренних процессов. А где такого взять? В мединститутах на кафедрах ОЗОЗ учат только работе в системе ОМС и экспертизе временной нетрудоспособности. Причем учат на базе учебника 1989 года! Каково?

Поэтому я считаю, что те оценочные листы, которые есть в проекте приказа, могут помочь главному врачу клиник эстетической медицины не только оценить работу, но и вообще осознать весь тот круг действий, которые входят в конкретный процесс.

Но прежде, чем мы перейдем к оценочным листам, хочу отметить, что в проекте есть важные моменты, связанные с контролем качества медицинской помощи в маленьких клиниках, где работают один-два врача (включим сюда и ИП с медицинской лицензией). Это предложение привлекать к внутреннему контролю качества научные и иные организации, ученых и специалистов.

Вот Росздравнадзор год назад издал приказы и утвердил проверочные листы по контролю за обращением лекарственных средств, медицинских изделий и контролю качества медицинской деятельности. И что? Многие руководители клиник, готовясь к проверкам, не понимали, а чего это с них такое требуют?

Вот если руководитель клиник (суть - гендиректор клиники, главный врач) посидит над проверочными листами Росздравнадзора и над оценочными листами Минздрава, то у него сложится структурированное представление о том, что же в самом деле в клинике должно происходить за кулисой, кто и как должен обеспечивать работу клиники.

Ведь как создавались клиники эстетической медицины? Главное внимание на рецепцию – мрамор стойки, хрусталь люстры, кофе и чай в ассортименте… Выделив лучшее помещение под встречу пациента, клиники не заботились о стерилизационной или же ординаторской. И где, собственно, сейчас врачу работать над медицинской документацией? На кушетке?

Ну ладно, я что-то разошлась… А вот теперь о практической полезности оценочных листов в свете некоторых событий в клиниках эстетической медицины.

В одном из городов на Урале в клинику был записан пациент 1954 года рождения с фамилией, оканчивающейся на -оглы. На прием пришел парень лет тридцати славянской внешности. Администраторы взяли у него паспорт, оформили договор на оказание медуслуги, паспортную часть карты и отправили к врачу.

Врач спрашивает про жалобы. Пациент отвечает, что жалоб нет… Разрыв шаблона!

Врач пристально вглядывается в нестандартного пациента и понимает, что он точно не 1954 года рождения и, скорее всего, его фамилия не должна заканчиваться на -оглы… 

Так оно и было. Некий горожанин прислал вместо себя на прием своего охранника. Может ему алиби на это время понадобилось - кто его знает?!

Так может нам все-таки проработать Оценочный лист по направлению "Безопасность при идентификации личности пациентов"?

Другая клиника. Москва. Учимся с врачами заполнять медицинские карты, в перерыве зашел разговор об отвлеченном, и тут врачи мне говорят, что у них бывают случаи, когда пробирка с кровью пациента взрывается (?!), вылетает из открытой не вовремя центрифуги (?!).

Этот момент для меня так и остался неясным - каким образом это происходит - но кровь пациентов попадает в глаза врачу. О том, что существуют защитные маски (щитки) и вообще есть инструкция по использованию центрифуги, а также по работе с кровью, кажется, в этой клинике не подозревают, как и о том, что в стране, по сути, ползучая эпидемия ВИЧ-инфекции.

Между тем, если поработать с оценочными листами "Эпидемиологическая безопасность (профилактика инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи)" и "Безопасность обращения медицинских изделий", думаю, можно как-то избежать подобных кровавых историй.

Еще сюжет из жизни. Подмосковье. Во время аудита бухгалтер клиники показывает мне документы на ботулотоксин, который был куплен "срочно под клиента". И, понятное дело (время не ждет, и клиент ждать не будет!), куплен у какой-то местной дилерской конторы. Условия продажи – за наличные.

Курьер привозит препарат, берет деньги, выдает чек и товарную накладную, а также флакон с препаратом. Администратор все принимает, несет в процедурный кабинет. А у бухгалтера вопрос: почему за наличные, почему в товарной накладной указана одна организация, а чек выдала другая? 

Да, действительно… А теперь проверим по реестру Лекарственных средств, поступивших в гражданский оборот в России, серию препарата и увидим, что это чистой воды контрафакт.

А что нам по этому поводу подскажет сделать Оценочный лист по направлению "Лекарственная безопасность"? Оценить мероприятия по закупкам лекарственных препаратов, включая:



Про оказание экстренной помощи особо распространяться не буду, просто предлагаю вам провести хронометраж: время поиска вашими сотрудниками адреналина из аптечки Анти-ШОК. Засекли время? Оценили? То-то… 

Между тем, в Федеральных клинических рекомендациях по анафилактическому шоку (утверждены Российской ассоциацией аллергологов и клинических иммунологов 23 декабря 2013 года) черным по белому написано: при лечении анафилактического шока скорость оказания помощи является критическим фактором. Препарат выбора – раствор адреналина гидрохлорида 0,1%. Все остальные лекарственные средства и лечебные мероприятия рассматриваются как вспомогательная терапия. 

Вот, например, в Российском Аллергологическом Журнале (Приложение к № 3, 2005) опубликована статья Емельянова Александра Викторовича, доктора медицинских наук, профессора кафедры госпитальной хирургии Санкт-Петербургского университета им. акад. И.П. Павлова.

Небольшая выдержка: "У женщин частота анафилаксии выше, чем у мужчин. Причинами чаще всего являются латекс, аспирин, миорелаксанты. Анафилактический шок во время операции чаще всего вызывается следующими причинами: лекарства (миорелаксанты,β-лактамные антибиотики, барбитураты), латекс".

Да… а ведь у нас ботулотоксины, которые тоже относятся к миорелаксантом.

Следовательно, оценочный лист по направлению "Безопасность при организации экстренной и неотложной помощи" в клинике эстетической медицины почитать и осознать будет, по меньшей мере, полезно.

И наконец, как говорится, о главном… 

Руководителей клиник пластической хирургии возбудил оценочный лист по направлению "Использование стационарзамещающих технологий". 

В свете последних запретов, кажется, он может внушить определенные надежды на то, что некоторые пластические операции можно будет совершать в амбулаторных условиях. 

Но тут не стоит гадать на кофейной гуще, а тем более - на проектах Минздрава. Как раз на примере нового Порядка по пластической хирургии мы знаем, как разительно может отличаться обсуждаемый проект от утвержденного документа.

Думаю, нам либо ждать утверждения клинических рекомендаций, либо, что разумнее, участвовать в их обсуждении и разработке.

Вспомним преамбулу к проекту: внутренний контроль включает в себя контроль соблюдения осуществляющими медицинскую деятельность организациями и индивидуальными предпринимателями порядков оказания медицинской помощи, клинических рекомендаций и стандартов медицинской помощи.

Словом, хотим мы того или нет, но медицина становится алгоритмичной: стандарты, клинические рекомендации, проверочные и оценочные листы уже существуют.

Если не удается обойти проблему, в нее надо вникнуть, правда? И проект приказа Минздрава позволяет это сделать