Нехирургическое омоложение периорбитальной зоны

Приступая к антивозрастной коррекции, в первую очередь необходимо провести эстетический анализ лица с учетом его размеров, расстояния между углами нижней челюсти, межтемпорального расстояния, соотношения расстояния между скулами и высоты лица. Кроме того, важно учитывать следующие аспекты, влияющие на результат косметологического воздействия:

• состояние кожи (тонус, тургор, цвет, фототип, наличие и выраженность поверхностных
• дермальных морщин и складок, рубцов);
• толщина кожи, мышц, подкожно-жировой клетчатки;
• мимическая активность, смещение жировых компартментов;
• состояние поддерживающих костных структур, включая зубочелюстную систему.

Эстетический анализ помогает при составлении индивидуализированного протокола терапии и выборе этапности процедур будущей программы коррекции. Периорбитальная зона выглядит молодо, если на ней нет морщин и избытка кожи верхнего века, присутствует плавный переход между зоной вокруг глаз и щекой, между зоной вокруг глаз и виском.

Большое значение имеет отсутствие ненужных теней и правильное отражение света. Например, если свет отражается от латеральной части верхнего века, то глаза выглядят более открытыми. А наличие складок и западений вокруг глаз и появляющиеся в связи с этим тени придают лицу уставший вид.

Выбор тактики коррекции зависит от имеющихся в периорбитальной зоне проблем. Неинвазивными способами можно решить многие из них, за исключением, пожалуй, удаления избытка кожи верхнего и нижнего века и грыжевых выпячиваний верхних и нижних век (это сфера ответственности пластических хирургов).

Косметологические методики дают врачу возможность корректировать мимический компонент (гиперактивность мимической мускулатуры и в первую очередь различных частей m. orbicularisoculi, m. depressor supercilii, m. corrugator supercilii, m. procerus), менять линию бровей, сглаживать переходы, корректировать морщины и складки, улучшать качество кожи.
Предлагаю рассмотреть комбинированную программу, которую мы успешно применяем в своей клинике, позволяющую корректировать вышеперечисленные эстетические недостатки. Она включает использование ботулинотерапии, лазеро- и ультразвуковой терапии и контурной пластики. При составлении индивидуальной комплексной программы крайне важно установить правильную этапность воздействий, чтобы методики потенцировали друг друга, а не нивелировали эффект.

Отмечу, что одним из основополагающих этапов программы с использованием повреждающих стимуляционных методов является назначение за 7–14 дней до лазерного и микросфокусированного ультразвука курса процедур биоревитализации или PRP-терапии для восстановления уровня увлажненности кожи и позитивной стимуляции фибробластов.

Такой подход к терапии усиливает ее эффективность, улучшает регенеративную способность тканей. Кроме того, биоревитализацию и плазмотерапию можно проводить и после травмирующего воздействия с целью скорейшего заживления кожи.
  

БОТУЛИНОТЕРАПИЯ

Один из главных вопросов, встающих перед врачами, заключается в том, какое место должна занимать ботулинотерапия в программе комплексной коррекции. Одни считают, что ее необходимо назначать после лазерного воздействия и/или микросфокусированного ультразвук, то есть после повреждающих кожу процедур. В нашем случае - это фракционный СО2-фототермолиз и MFU-V (микросфокусированный ультразвук с визуализацией). Другие настаивают на том, что с нее следует начинать. Есть публикации, доказывающие, что применение ботулотоксина до повреждающих процедур более логично*.

В своей практике я пробовала и тот, и другой варианты и пришла к выводу, что проведение БТА в самом начале коррекции способствует получению лучшего эффекта, особенно при гиперкинетическом типе мышечного реагирования и в периорбитальной зоне. Дело в том, что создание относительного мимического покоя мышц периорбитальной зоны на первом этапе (до процедуры лазерного фракционного СО2-фототермолиза) позволяет получить более выраженные результаты работы со статическим компонентом мимических морщин и улучшить
состояние кожи (фото 1).

Фото 1. До и после сочетанного применения ботулинотерапии и фракционного СО2-фототермолиза

Если придерживаться традиционного варианта (сначала лазеры и/или микросфокусированный ультразвук, а через 2 недели — БТА), то мы получаем следующую картину: воздействие фракционного СО2-фототермолиза сопряжено с повреждением и следующей за ним стимуляцией формирования новых коллагеновых волокон и ремоделированием дермы. А наличие активной мимики в период заживления может привести к образованию новых мимических морщин. Если же мышцы «зафиксированы» с помощью БТА, то лечебное воздействие оказывается как на динамический, так и на статический компоненты морщин одновременно, что способствует наилучшему эстетическому результату.

У ряда пациентов с гиперкинетическим типом реагирования мы назначаем ботулинотерапию как до, так и через 1,5–2 месяца после повреждающих процедур для закрепления результата. В таком случае эффект сочетанного применения методик может держаться достаточно долго — до года и более. Ботулинотерапия с целью омоложения периорбитальной зоны сочетает два аспекта: профилактику формирования статических морщин и их терапию.

Основные правила работы с БТА в периорбитальной зоне:

• сохранение естественной мимики (так называемый frozen look выглядит совсем неестественно);
• мягкая релаксация, то есть работа только с теми волокнами, которые формируют морщины, а не с мышцей целиком;
• четкое понимание индивидуальных мышечных паттернов пациента;
• индивидуальные дозировки с учетом мышечного реагирования всего лица;
• использование как классических техник введения, так и техники микроинъекций (введения препарата микродозами, но во множество точек) (фото 2, 3).

Фото 2. Ботулинотерапия периорбитальной зоны

Фото 3. Ботулинотерапия периорбитальной зоны

Такой подход дает врачу возможность при необходимости добиться эффекта поднятия бровей, «раскрытия» взгляда, естественного сглаживания морщин и т.д.

ФРАКЦИОННЫЙ СО2-ЛАЗЕР

Фракционную терапию СО2-лазером (фото 4) с целью омоложения мы рекомендуем проводить через 10–14 дней после ботулинотерапии, однократно (раз в год). Уровень фракционного воздействия выбирают в зависимости от толщины кожи, ее фототипа, регенераторного потенциала и с учетом деликатности обрабатываемой зоны.

Балансировка параметров аппарата включает энергию, площадь покрытия, плотность распределения импульса, частоту и время воздействия (фото 5). Комбинируя эти параметры, врачу удается индивидуализировать воздействие. Фракционный лазер позволяет улучшать качество кожи и корректировать статические морщины. Следует помнить, что добиваться ретракции коллагеновых волокон и ремоделирования кожи периорбитальной зоны необходимо с помощью неглубокого проникновения лазера.

Во время процедуры обязательно используют специальные щитки для защиты глазного яблока, поскольку воздействие можно осуществлять вплоть до ресничного края (лазерная блефаропластика). Если у пациентки присутствует в периорбитальной зоне перманентный макияж, то трогать его лазером нежелательно.

Обычно фракционное лазерное воздействие выполняют под местной анестезией. Общая анестезия требуется лишь в случаях, когда за одну процедуру необходимо удалить избытки кожи век или грыжевые выпячивания, и работа ведется совместно с пластическими хирургами, а также при индивидуальной крайне низкой болевой чувствительности пациента. Во время последующего реабилитационного периода мы наблюдаем все стадии асептического воспалительного процесса: краткий этап повреждения сменяется проявлениями экссудации, далее пролиферацией и ремоделированием дермы, которое может продолжаться до 2 месяцев.

Период окончательного восстановления составляет примерно 10–20 дней. На этапе реабилитации важно сократить — насколько возможно — фазу экссудации и стимулировать активное ремоделирование дермы (фото 6 а, б, в, г). (Если врач принимает решение о назначении ботулинотерапии после процедуры фракционного СО2-фототермолиза, то мы рекомендуем проводить ее по окончании стадии экссудации, при отсутствии отечности, болезненности и корочек, то есть примерно через 7–14 дней.).

Фото 4. Процедура фракционного СО2-фототермолиза

Фото 5. Различные параметры фракционного СО2-лазера

Фото 6. Реабилитация после фракционного СО2-фототермолиза: а — до процедуры, б — сразу после процедуры, в — на 4-й день после процедуры, г — на 30-й день после процедуры

MFU-V МИКРОСФОКУСИРОВАННЫЙ УЛЬТРАЗВУК С ВИЗУАЛИЗАЦИЕЙ

Эта методика подразумевает создание строго ограниченных микрозон повреждения на определенной заданной глубине. В периорбитальной области работа ведется на датчике 3 мм (фото 7), что позволяет укреплять SMAS и глубокие слои кожи, и на датчике 1,5 мм, который воздействует на верхние слои кожи.

Метод дает возможность безоперационным путем обеспечить лифтинг тканей, уменьшить выраженность морщин и улучшить состояние деликатной кожи вокруг глаз за счет увеличения количества дермальных коллагеновых волокон. Ультразвуковую процедуру можно назначать как самостоятельную (также после ботулинотерапии) или встраивать в комплексную программу и применять совместно с лазером. Если есть возможность разделить две травмирующие процедуры, то сначала выполняют MFU-V-сеанс, а через 2 недели — лазерную коррекцию. Если так сделать нельзя, то применяют обе методики в одной процедуре: сначала MFU-V, потом фракционный CО2-лазер.

Но в этом случае пациента следует предупредить, что отечность будет выражена сильнее, а период реабилитации удлинен. Растянутые волокна коллагена под воздействием ультразвука сжимаются и становятся более плотными — каркас кожи постепенно восстанавливается, максимальный эффект достигается через 2–3 месяца. Процедура
переносится достаточно легко, хотя не исключены определенные неприятные ощущения.

Фото 7. Процедура микросфокусированного ультразвука с визуализацией.

КОНТУРНАЯ ИНЪЕКЦИОННАЯ ПЛАСТИКА

Контурную пластику можно проводить только по окончании процесса восстановления после предыдущих травмирующих методик (после микросфокусированного ультразвука – не ранее, чем через 2 недели; после лазеротерапии — через 2–4 недели).

Введение филлеров гиалуроновой кислоты имеет две точки приложения. Во-первых, их вводят с целью коррекции поверхностных дермальных морщин (поверхностные интрадермальные инъекции с помощью иглы, техника «бланширования»). Во-вторых, с помощью филлеров заполняют пальпебромалярные и носослезные борозды, осуществляют лифтинг латеральной части бровей, исправляют западение в медиальной части верхнего века, устраняют скелетизацию глазниц, сглаживают переходы к щеке (глубокие супрапериостальные инъекции с помощью иглы или канюли). Контурная инъекционная пластика является завершающим корректирующим этапом в программе омоложения периорбитальной зоны.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В предложенной программе используются как методы негативной стимуляции (фракционный СО2-лазер и микросфокусированный ультразвук с визуализацией), так и позитивные стимулирующие методики (биоревитализация, PRP) и корректирующие методы (ботулинотерапия и контурная пластика).

Цель комбинированных протоколов — взаимное усиление позитивных эффектов процедур, устранение мимической активности и коррекция как динамического, так и статического компонентов мимических морщин, а также восполнение недостающих объемов, сглаживание рельефов и улучшение качества кожи. Таким образом различные воздействия потенцируют друг друга и суммарно дают наилучший результат. Воздействие на разные таргетные мишени возрастных изменений позволяет получить наилучшие результаты, а эффект от процедур держится до года и более.

Омоложение периорбитальной зоны: ключевые моменты

* Zimbler M.S., Holds J.B., Kokoska M.S., Glaser D.A., Prendiville S., Hollenbeak C.S., Thomas J.R.Effect of botulinum toxin pretreatment on laser resurfacing results: a prospective, randomized, blinded trial. Arch Facial Plast Surg. 2001 Jul–Sep; 3(3): 165–9;
Yamauchi P.S., Lask G., Lowe N.J. Botulinum toxin type A gives adjunctive benefit to periorbital laser resurfacing. J Cosmet Laser Ther. 2004 Nov;6(3):145–8.

Источник: KOSMETIK international №5/2017