Морщины верхней трети лица: типизация, клиника, программы коррекции

В эстетической оценке и составлении индивидуальной программы омоложения основополагающим является видение лица в целом, гармонизация всего облика. Но при этом необходимо учитывать тот факт, что процессы старения разных областей носят далеко не одинаковый характер — это во многом обусловлено их анатомическими и функциональными особенностями.

Существуют различные способы вертикального и горизонтального деления лица на зоны. В клинической практике чаще всего условно выделяют три его части (по вертикали): верхнюю — от линии роста волос до надпереносья, среднюю — от надпереносья до основания носа и нижнюю — от основания носа до нижней точки подбородка. Периорбитальная область, как правило, рассматривается отдельно или в составе средней трети лица.

Мы разберем такие проявления старения, как морщины, характерные для верхней трети лица, и возможные варианты их коррекции. Морщины относятся к рельефным возрастным изменениям. В верхней части лица морщины, в том числе поперечные в области лба и продольные над переносицей, зачастую формируются параллельно с другими изменениями рельефа этой зоны (фото 1):

• западениями в височных областях («скелетизацией» лица) в результате уменьшения подкожножировой клетчатки и инволюционных изменений костных структур;
• потерей округлой наполненной формы лба и западениями в надглазничных областях (фото 2);
• смещением книзу, опущением латеральной части брови и появлением избытка кожи верхнего века.

Для диагностики состояния микрорельефа кожи, подсчета количества морщин, их измерения, а также оценки эффективности лечения используют следующие методы диагностики: метод кожных отпечатков, бесконтактную оптическую профилометрию с помощью системы Primos (фото 3), диагностику при помощи аппарата Visia. В клинической практике для эстетической оценки кожи лица применяют фото- и видеосъемку, а также макросъемку для визуализации морщин как в покое, так и при движении до и после проведенного лечения.

Фото 1. Рельефные изменения верхней части лица

Фото 2. Возрастные изменения в верхней трети лица

Классификация морщин верхней трети лица

Классифицировать морщины можно исходя из разных критериев, например локализации, глубины, этиопатогенеза их формирования. В верхней трети лица выделяют:

По локализации:

• морщины лба (морщины тревоги, морщины удивления);
• морщины межбровья (морщины недовольства, морщины гнева).

По глубине:

• поверхностные — изменения на уровне эпидермиса и верхних отделов дермы; под действием процессов старения могут трансформироваться в более глубокие заломы и складки;
• глубокие морщины — изменения в средней и нижней трети дермы.

По этиопатогенезу:

• мимические морщины — морщины лба, межбровной области (глабеллы); формируются в результате сокращений нижележащих мимических мышц, интенсивность которых зависит от поведенческих особенностей человека;
• статические морщины, или заломы — образуются в результате длительного и привычного сокращения одной и той же группы мышц и атрофических изменений кожи (фото 4);
• гравитационные морщины — результат воздействия гравитации и перемещения жировых компартментов; в этой зоне лица, как правило, появляются только в достаточно пожилом возрасте.

Особенности формирования морщин верхней трети лица

Инволюционные изменения верхней части лица обусловлены, прежде всего, мимической гиперэкспрессией, постоянным действием ультрафиолетового излучения, а также гравитационным птозом, снижением с возрастом эластичности кожи, инволюцией костных структур и уменьшением подкожно-жировой клетчатки, слой которой в этой зоне изначально очень тонкий. Мимические морщины (динамические и статические) появляются одними из первых, динамические иногда в 20–25 лет. Это зависит от индивидуальных мимических паттернов и эмоционального стереотипа реагирования пациента.

Морщины лба и межбровья на начальном этапе формируются в результате работы нижележащих мимических мышц: лобной мышцы (m. frontalis), мышцы, сморщивающей бровь (m. corrugator supercilii), мышцы гордецов (m. procerus), мышцы, опускающей бровь (m. depressor supercilii) и верхней порции круговой мышцы глаза (m. orbicularis oculi). Формирующие эти морщины мимические мышцы лишены фасций, в глубине крепятся к кости, а на поверхности вплетаются в кожу. Известно, что динамические морщины образуются при сокращении мимических мышц.

В исследованиях также была показана роль спонтанной контракции фибробластов дермы в формировании мимических морщин, иными словами, было доказано, что фибробласты тоже способны к сокращению. Сокращаясь, они тянут за собой все волокна коллагена и эластина, тем самым формируя морщины.

В молодости высокий уровень эластичности кожи компенсирует постоянную работу мышц, поэтому морщины могут быть видны только при активной мимике. В дальнейшем, в связи с ухудшением состояния качества кожи, снижением ее эластичности, дегенеративными изменениями волокон дермы и уменьшением гидратации кожи, морщины сохраняются уже и в покое — сначала появляются тонкие поверхностные складки, со временем они трансформируются в статические морщины.

Важно, что дегидратация кожи и постоянное воздействие неблагоприятных факторов внешней среды (низких или высоких температур, солнечного излучения и т. д.), нерациональный уход за кожей, наличие сопутствующих дерматологических заболеваний (атопического или себорейного дерматита и др.) приводит к появлению поверхностных статических морщин в достаточно молодом возрасте.

Фото 3. Профилометрия морщин лба в надбровной зоне (с использованием Primos): визуализация микрорельефа кожи

Фото 4. Морщины надбровной области лба (макросъемка Primos)

При коррекции мимических морщин нужно учитывать особенность их расположения — перпендикулярно относительно подлежащих мимических мышц.

Клиническая картина морщин верхней трети лица и основные мимические паттерны

Морщины лба (морщины удивления, внимания; морщины тревоги) — горизонтальные складки лба; их количество может варьироваться от одной до нескольких в зависимости от высоты лба и индивидуального мимического паттерна. Они формируются в результате работы m. frontalis, являющейся частью затылочно-лобной мышцы (m. occipitofrontalis) — единственного леватора в верхней трети лица: ее функция заключается в поднятии бровей.

M. frontalis представляет собой широкий, плоский, вертикально направленный веерообразный мышечный пласт, идущий от кожи черепа до бровей. Если эта мышца представлена в виде непрерывного широкого тяжа, то формируются горизонтальные морщины; если же она разделена более или менее выраженным апоневрозом на два брюшка — образуется несколько дугообразных морщин.

Основные мимические паттерны (типы стойкого мышечного реагирования) в области лба (по С.Ю. Шелехову):

• прямой равномерно-горизонтальный (фото 5) — отличается равномерной активностью m. frontalis с высоко расположенным апоневрозом, формирующей прямые горизонтальные мимические морщины; чаще встречается у мужчин;
• паттерн центральной активности (фото 6) — характеризуется выраженной активностью центральной части m. frontalis и низко расположенным апоневрозом; морщины имеют волнообразную форму;
• паттерн латеральной активности (фото 7) — отличается максимально выраженными сокращениями боковых порций m. frontalis. Основные морщины расположены в латеральных областях лба и имеют дугообразную форму;
• паттерн медиальной активности (фото 8) — характерна выраженная активность медиальных частей m. frontalis в содружестве с m. corrugator supercilii. В результате формируются морщины в виде волны в центральной части лба.

Морщины области межбровья (глабеллы), или так называемые морщины хмурости, гнева, наиболее влияют на восприятие лица человека. Выраженные вертикальные морщины межбровья говорят об отрицательных эмоциях, гневе. Эти морщины заставляют воспринимать даже приветливого человека как недовольного и сурового.

Межбровье — одна из зон, пожалуй, наиболее нуждающихся в эстетической коррекции. Морщины глабеллы формируются главным образом в результате взаимодействия m. corrugator supercilii, m. procerus и m. depressor supercilii. Их количество может варьировать в зависимости от анатомических особенностей этих мышц. Как правило, наблюдается от 1 до 2–4 вертикальных морщин и одна или несколько горизонтальных морщин надпереносья.

Анатомически m. corrugator supercilii является самой глубокой мышцей глабеллы; это небольшая (около 3 см), но сильная и плотная мышца, которая начинается от лобной кости по ходу надбровной дуги в 0,5 см от срединной линии лба. Далее ее волокна идут косо вверх и латерально, между порциями круговой мышцы глаза и вплетаются в кожу в области медиальной (а иногда и средней) части брови. Это мышца-депрессор, она сдвигает внутреннюю часть брови внутрь и вниз, формируя вертикальные морщины межбровья.

Фото 5 (слева). Прямой равномерно-горизонтальный мимический паттерн лба.
Фото 6 (справа). Паттерн центральной активности лобной мышцы

Фото 7 (слева). Паттерн латеральной активности лобной мышцы
Фото 8 (справа). Паттерн медиальной активности лобной мышцы

M. procerus начинается в области апоневроза поперечной мышцы носа и надкостницы носовой кости и вплетается в кожу межбровной области. Эта маленькая, симметричная, вертикально направленная мышца частично покрывает m. corrugator supercilii и в верхней своей части переплетается с лобной мышцей. В содружестве с m. corrugator supercilii она тянет кожу медиальной части брови вниз к переносице и способствует образованию поперечных морщин в области надпереносья.

В формировании морщин межбровья играет роль и маленькая тонкая мышца — m. depressor supercilii. Она прикрепляется к лобной кости на 1 см выше связки внутреннего угла глаза и вплетается в кожу области головки бровей. Ее функция — опускание головки брови. При активной работе m. depressor supercilii видно, что вертикальные морщины продолжаются достаточно низко с заходом на область верхнего века. Это важно учитывать при коррекции морщин межбровья препаратами ботулинического нейротоксина типа А (ботулотоксина, БТА): нужно использовать дополнительные точки для инъекций в m. depressor supercilii.


Таким образом, анатомия мышц глабеллярного комплекса показывает, что все они являются мышцами-депрессорами, которые, будучи взаимосвязаны между собой, способствуют формированию морщин межбровья и опущению медиальной части брови вниз.

Основные мимические паттерны межбровной области (по С.Ю. Шелехову):

• прямой горизонтальный (фото 9) — векторы движения мышц, сморщивающих бровь, направлены навстречу друг к другу, при этом незначительно выражена активность m. procerus; формируются 1–2 вертикальные морщины, длина которых зависит от ширины мышцы, сморщивающей бровь;
• прямой вертикальный (фото 10) — характеризуется тем, что m. procerus максимально активна, векторы сокращения m. corrugator supercili выражены слабо; формируются преимущественно одна или несколько горизонтальных морщин над переносицей;
• равномерно активный (фото 11) — m. corrugator supercili и m. procerus одинаково активны, что приводит к образованию как вертикальных, так и горизонтальных морщин межбровья;
• содружественный (меланхолический) (фото 12) — векторы движения m. corrugator supercili направлены навстречу друг другу с небольшим схождением вниз и к
• центру вместе с содружественным сокращением центральной части m. frontalis. Это приводит к появлению двух вертикальных морщин межбровья и центральных морщин лба в виде подковы.

В некоторых случаях непосредственно над бровями могут появиться поверхностные или глубокие морщины как результат компенсаторного сокращения нижних отделов m. frontalis после введения БТА в область лба. Данную особенность мышечного реагирования стоит учитывать при проведении ботулинотерапии для более мягкой релаксации мышц лба и возможной дополнительной коррекции в технике БТА-микроинъекций, а также при укреплении данной зоны с помощью филлеров.

Программы коррекции морщин верхней трети лица

Одним из ключевых моментов современной практики омоложения верхней трети лица является этапность назначения процедур и составление индивидуальной программы.
Пациентам молодого возраста с динамическими и еще не сформированными статическими морщинами показаны профилактические процедуры. Анализ индивидуальных мимических стереотипов позволит прогнозировать появление морщин в будущем.

В программу коррекции морщин у молодых пациентов входят следующие процедуры:

1. Ботулинотерапия — проводится мягкая релаксация мышц, участвующих в формировании морщин, для чего необходимо введение низких, минимально эффективных доз, подбираемых индивидуально.
2. Для улучшения физиологических характеристик кожи и поддержания ее водно-липидного баланса используются:

• ежедневный уход за кожей;
• УФ-защита;
• поверхностные пилинги — гликолевые, ретиноевые, миндальные и др. (подбирают с учетом типа кожи, проводят курсами 1–2 раза в год);
• аппаратные методы воздействия (биоокситерапия, лазерная биоревитализация, криолифтинг и др.);
• профилактические курсы биоревитализации препаратами нестабилизированной гиалуроновой кислоты (ГК) с интервалами между ними в 2–3 месяца и более интенсивно — до- и после длительной инсоляции.

Пациентам средней возрастной группы с динамическими и статическими морщинами различной степени выраженности можно рекомендовать следующие программы:

1. Монотерапия с помощью инъекций БТА. Терапевтический эффект будет зависеть от выраженности мимических морщин и их характера. При коррекции мимических морщин лба следует использовать минимально эффективные дозировки БТА во избежание опущения бровей и для сохранения мышечного баланса и гармонизации лица. Важно помнить, что m. frontalis является в зоне лба единственной мышцей леватором и ее расслабление может усугубить опущение брови. Введение БТА позволяет также корректировать линию бровей и достигать эффекта их лифтинга (при расслаблении верхней порции m. orbicularis oculi и V-образной постановке точек инъекций в зоне лба), при этом нужно избегать формирования «бровей Мефистофеля».
2. Двухэтапная коррекция морщин с использованием на первом этапе БТА, на втором — филлеров. При сохранении статического компонента морщин после окончательной клинической оценки достигнутой релаксации мышц возможно проведение инъекционной контурной пластики для выравнивания рельефа кожи. В этой зоне следует применять филлеры на основе стабилизированной ГК (как наиболее прогнозируемые и безопасные по действию) низкой или средней степени вязкости, обладающие пластичными свойствами и равномерно распределяющиеся в тканях. Введение перманентных филлеров или препаратов на основе гидроксиапатита кальция для коррекции морщин лба и межбровья недопустимо из-за риска развития осложнений как в раннем, так и в позднем постпроцедурном периоде — миграции и контурирования препарата. Объем вводимых филлеров — от 0,1 до 1–2 мл ГК в зависимости от зоны и выраженности инволюционных изменений; инъекции — внутрикожные. Важно учитывать анатомические особенности данной зоны и остерегаться попадания филлера в просвет сосуда во избежание развития некроза. При коррекции морщин, имеющих как статический, так и динамический компонент, предпочтительнее именно комбинированный подход, потому что он позволяет добиться более стойкого и выраженного результата. Остаточные мимические складки над латеральным краем брови устраняются, как правило, также введением филлеров либо микроинъекциями БТА на втором этапе коррекции.
3. Монотерапия с использованием контурной пластики при наличии противопоказаний к ботулинотерапии (абсолютных или относительных эстетических). Необходимо учитывать тот факт, что при сохраненной мимической активности клинический эффект от введения филлеров может быть менее длительным и менее выраженным.
4. Для улучшения физиологических свойств кожи, повышения уровня ее гидратации и тонуса проводят процедуры биоревитализации препаратами, содержащими нестабилизированную ГК факторы роста, аминокислоты, полинуклеотиды и пр.; PRP- и SPRS-терапию.
5. Для выравнивания поверхности кожи применяют химические пилинги (поверхностного и срединного действия), фракционный фототермолиз (как аблятивный, так и неаблятивный).
6. Для повышения тонуса кожи и, как следствие, уменьшения глубины морщин рекомендованы процедуры фотоомоложения, RF-лифтинга и т. п.
7. Индивидуально подобранный косметический уход за кожей и защита от солнечного излучения.

Фото 9 (слева). Прямой горизонтальный мимический паттерн межбровной области
Фото 10 (справа). Прямой вертикальный мимический паттерн межбровной области


Фото 11 (слева). Равномерно активный мимический паттерн межбровной области
Фото 10 (справа). Содружественный мимический паттерн межбровной области

Пациентам старшей возрастной группы можно рекомендовать коррекцию морщин с использованием всех перечисленных методик, но с учетом определенных важных особенностей — прежде всего значительного снижения и тонуса, и регенераторного потенциала кожи, а также наличия многих противопоказаний к проведению процедур. Поэтому омолаживающие программы должны быть подобраны с особой осторожностью и строго индивидуально.

1. Ботулинотерапия остается методом выбора для коррекции мимических морщин лба и межбровья. При определении точек инъекций и дозы БТА важно учитывать анатомическое расположение мышц и риск возникновения птоза бровей. Рекомендуется сохранять леваторную функцию m.frontalis и не добиваться эффекта полной релаксации. С возрастом морщины на лбу могут быть не так важны для пациента, как сохранение положения бровей без признаков опущения. Поэтому предпочтительно введение минимальных доз БТА в высокие точки инъекций.
2. Чаще для пациентов этой возрастной группы показана двухэтапная коррекция морщин с использованием БТА и филлеров. Мягкая релаксация и выравнивание рельефа статических морщин позволяет добиваться хороших эстетических результатов.
3. Можно обсудить с пациентом необходимость хирургической подтяжки мягких тканей лба (в том числе эндоскопической), нитевого лифтинга и постановки эндотинов, что позволит уменьшить выраженность морщин и обеспечить лифтинг в области лба.

В заключение отметим, что знание анатомии мышц и их взаимодействия (как в движении, так и в покое), анализ мимических паттернов и эмоциональных стереотипов пациента, а также клиническая оценка характера морщин и видение лица в целом являются основополагающими для воссоздания гармонии и подчеркивания его индивидуальной красоты.

Источник: KOSMETIK international № 5/2013