Медкарта для защиты

Медицинская карта пациента - это не только основной учетный медицинский документ, в котором лечащими врачами ведётся запись истории болезни пациента и назначаемого ему лечения. В некоторых случаях медицинская карта амбулаторного больного выполняет роль доказательства в суде (зачастую единственного), то есть является юридическим документом, поэтому, необходимо помнить элементарные правила ее оформления и заполнения.

1. Форма мед.карты - МЗ РФ Приказ Министерства здравоохранения РФ от 15 декабря 2014 г. N 834н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению» (с изменениями и дополнениями).

2. Карта заполняется на каждого впервые обратившегося за медицинской помощью в амбулаторных условиях пациента(ку). На каждого пациента(ку) в медицинской организации или его структурном подразделении, оказывающем медицинскую помощь в амбулаторных условиях, заполняется одна Карта, независимо от того, сколькими врачами проводится лечение.

3. Карта заполняется врачами, медицинские работники со средним профессиональным образованием, ведущие самостоятельный прием, заполняют журнал учета пациентов, получающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях.

4. Карта заполняется на каждое посещение пациента(ки). Ведется Карта путем заполнения соответствующих разделов. Записи производятся на русском языке, аккуратно, без сокращений, все необходимые в Карте исправления осуществляются незамедлительно, подтверждаются подписью врача, заполняющего Карту. Допускается запись наименований лекарственных препаратов на латинском языке. Все исправления квалифицируются экспертами, как правило, не в пользу медицинских работников. Более того, неправильное исправление при определенных обстоятельствах (например, судебный спор с пациентом) может быть расценено как служебный подлог, т. е. уголовно наказуемое деяние по ст. 292 Уголовного кодекса РФ.

5. Важно, чтобы пациент ставил свою подпись после приема. Этим пациент подтверждает, что с его слов жалобы записаны верно и может их дополнить; что ему выполнены только те манипуляции, которые описаны в медицинской карте; что он ознакомлен с рекомендациями и назначениями; знает о необходимости консультации дополнительных специалистов; об установленных гарантийных сроках и сроках службы (если это стоматология); о необходимости повторной явки на прием. Тогда все эти действия не придется доказывать в суде, а пациент не сможет апеллировать к тому, что он не был должным образом проинформирован об оказанной услуге.

6. Диагноз должен быть изложен полно, развернуто и сформулирован в соответствии с МКБ-10. Допускается уточнение, расширение диагноза с указанием даты. Неправильно сформулированный, зафиксированный в карте диагноз не позволяет экспертам оценить адекватность избранных методов лечения, ставит под сомнение его результаты.

7. Необходимо отражать в медицинской карте все особенности приема пациента, в частности:

• опоздания и неявки на прием – запись о неявках – это свидетельство несоблюдения режима лечения пациентом и возможное основание отказа ему в дальнейшем лечении;
• эмоциональное и физическое состояние пациента;
• жалобы пациента - жалобы пациента необходимо описывать очень подробно; Необходимо записывать жалобы со слов пациента, не интерпретировать, не «переводить» на профессиональный язык. Каждый из симптомов должен быть описан подробно: боль, локализация, при каких условиях возникает, длительность, чем и как пациент пытался облегчить боль;
• отказы подписать документы (информированное добровольное согласие, направление на госпитализацию, отказ от продолжения лечения);
• предыдущий опыт взаимоотношений с другими клиниками и врачами;
• вопросы, которые задает пациент и краткие ответы на них - зафиксированные вопросы пациента не дадут ему возможности впоследствии утверждать, что «врач не ответил на мои вопросы»;
• претензии, которые высказывает пациент;
• назначенные дополнительные исследования и консультации специалистов;
• результаты диагностики, диагноз;
• предложенный план лечения (профилактики, реабилитации);
• назначения, рекомендации;
• течение болезни;
• дата повторной явки.