Фуфлофейс

Прошедшая неделя была посвящена переписке с врачом-дерматовенерологом. Мы обсуждали вопрос, можно ли применять при гнездной алопеции препараты вне инструкции.

Наш диалог в сокращенном виде выглядит так:

Врач:
Можно ли использовать препараты оф-лейбл при лечении андрогенной алопеции, как это можно оформить в медкарте и можем ли это делать?

Я:
Применение препаратов «вне инструкции» в России не разрешено. Приказ Минздрава от 14.01.2019 N 4н (ред. от 11.12.2019) «Об утверждении порядка назначения лекарственных препаратов, форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения» содержит запрет на применение препаратов без медицинских показаний.

Врач:
А может через врачебную комиссию? У нее есть право назначать препараты, не входящие в стандарт оказания медицинской помощи?

Я:
В том же приказе №4н есть такое положение. Препараты, которые не входят в стандарт медицинской помощи, но при этом зарегистрированные в стране можно использовать:

«При наличии медицинских показаний (индивидуальная непереносимость, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии медицинской организации осуществляется назначение и оформление назначения лекарственных препаратов, не входящих в стандарты медицинской помощи…, либо по торговым наименованиям. Решение врачебной комиссии медицинской организации фиксируется в медицинской документации пациента и в журнале врачебной комиссии».

Но это не относится к алопеции, там нет жизненных показаний. И опять же речь идет о препаратах по медицинским показаниям и в соответствии с инструкцией.

Врач:
По оказанию медпомощи по лечению андрогенной алопеции есть стандарт (приказ Министерства здравоохранения РФ от 24 декабря 2012 г. N 1486н «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при андрогенной алопеции»). Так же если Андрогенная алопеция агрессивная и приводит в 16-17 лет к почти полной потери волос - это, со стороны психоэмоц.состояния, может приводить например, к суицидальным мыслям, это же состояние может возникать у пациентов с универсальными формами гнездных (очаговых) алопеций (приказ Минздрава от 24 декабря 2012 г. N 1480н «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при гнездной аллопеции»). Суицидальные мысли можно относить к жизненным показаниям?

Я:
Вопрос интересный, но только определять психоэмоциональное состояние пациента врач-косметолог или дерматолог не может. Это решение должно быть принято с подачи психотерапевта...

Врач:
А если психотерапевт определил, в этом случае может рассматриваться как показание?

Я:
Сначала придется доказать, что на препараты, которые рекомендуются в клинических рекомендациях, у пациента есть индивидуальная непереносимость. И все же препараты надо применять по медицинским показаниям в соответствии с инструкцией.

После такого разговора, в котором врач все-таки ищет способы применить препараты вне инструкции и вне стандарта, я снова вернулась к мыслям о широко разрекламированном способе Full Face в ботулинотерапии.

Стандарты в косметологии еще не созданы и не утверждены, а инструкции, похоже, не прочитаны. Отсюда и популярность всякого рода рекомендаций экспертов или применение оф-лейбл.

Вот читаю информацию для пациентов:

Результат Full Face:

• Разглаживание гусиных лапок, кроличьих морщин, коррекция межбровья и лба – типичных мимических морщин в верхней части лица.
• Расслабление подкожной мышцы шеи (платизмы).
• Расслабление мышц, опускающих уголки рта, которые углубляют и делают более выраженными морщины марионетки, дает очень хороший эффект в нижней трети лица.
• Расслабление подбородочной мышцы, за счет чего подбородок становится более мягким и деликатным.

И даже дозы препарата приводятся: от 100 до 150 единиц единовременно!

Ну что, самое время почитать инструкции к тем препаратам ботулотоксина, которые сегодня легально существуют в российской косметологии, посмотреть, какие эстетические проблемы они могу решать, в какие зоны вводятся:

Ботокс	Диспорт	Релатокс	Ксеомин	Ботулакс
Временная коррекция внешнего вида морщин верхней трети лица (межбровных, лобных морщин и периорбитальных морщин типа «гусиные лапки» у взрослых.	Временное улучшение внешнего вида гиперкинетических складок (мимических морщин) лицо от умеренной до выраженной степени у взрослых пациентов моложе 65 лет, когда выраженность этих морщин оказывает серьезное психологическое влияние на пациента. Гиперидроз подмышечной области.	Коррекция гиперкинетических складок (мимических морщин) у взрослых.	Гиперкинетические складки (мимические морщины лица).	Временная коррекция внешнего вида морщин верхней трети лица (межбровных морщин) у взрослых.

Ботокс	Диспорт	Релатокс	Ксеомин	Ботулакс
Межбровные морщины. Периорбитальные морщины (гусиные лапки). Лобные морщины.	Подмышечная область. Межбровная область. Область лба. Область наружного угла глаза. Область спинки носа.	Межбровные морщины. Горизонтальные морщины в области лба. Морщина в периорбитальной области. Морщины в области спинки носа. Мышца подбородочная.	Вертикальные морщины между бровями.	Морщины верхней трети лица (межбровные морщины).

То есть одним препаратом ботулоткосина этот самый Full Face сделать невозможно, разве что нарушив инструкцию к любому из применяемых.

Собрать Full Face из нескольких препаратов, может быть, и получится, если взять Ботокс для лобных морщин, Диспорт для спинки носа, Релатокс для подбородочной мышцы… Ну а для платизмы показаний нет ни у одного из препаратов ботулотоксина!

Но ведь так косметологам никто не посоветует, потому что тренеры обычно работают с одним из препаратов, представляют интересы одного дистрибьютора, а не двух или трех, конкурирующих на рынке эстетической медицины.

Однако даже если такой и появится, будьте осторожны, записывая максимальное количество единиц при одном применении. Внимательно читайте, сколько единиц препарата вообще можно вводить одновременно. Это тоже есть в инструкциях, но я сознательно не привожу таблицу, может все-таки кто-нибудь из читающих меня скачает инструкции с Государственного реестра лекарственных средств и посчитает максимально допустимые дозы каждого из ботулотоксинов (в интересах собственной профессиональной безопасности).

Ну и чтобы два раза к теме не возвращаться! Только у Диспорта есть показания для лечения локального гипергидроза, и то только в подмышечной области: спина, ладони и подошвы стопы – это наши девичьи фантазии, в инструкциях об этом не сказано!

Читайте внимательно инструкции, прежде чем вам начнут предлагать услугу full body.